呼吸科病历-文书模板.docx

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1、呼吸科病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述患者主要的呼吸系统症状及持续时间，如咳嗽、咳痰2周胸闷、气短3天等。三、现病史1 .起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：2周前因受凉后出现咳嗽、咳痰，起初为干咳，逐渐加重并出现白色黏痰J2 .主要症状特点：咳嗽：性质（干咳、湿咳I程度（轻度、中度、重度I频率（每天咳嗽次数1时间规律（白天重/夜间重/无规律加重或缓解因素。咳嗽为阵发性干咳，夜间加重，遇冷空气或刺激性气味时咳嗽明显加重，休息后可稍有缓

2、解。咳痰：痰的颜色（白色、黄色、绿色等性状（黏液性、脓性、血性等量的多少、气味。咳痰为白色黏痰，量中等，无特殊气味胸闷、气短：发作频率、程度、持续时间、与活动的关系。胸闷、气短呈间断性发作，活动后加重，休息后可缓解，每次发作持续约10分钟J3 .病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如：近几天咳嗽、咳痰加重，伴有发热、乏力，体温最高达38.5oC,4 .伴随症状：是否有胸痛、咯血、呼吸困难、喘息、盗汗、消瘦等伴随症状。例如：伴有轻度胸痛，无咯血、呼吸困难、喘息、盗汗、消瘦等症状J5 .诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如：自行服用止咳药（具体名称），效果不佳。曾在

3、社区医院就诊，给予抗生素（具体名称）治疗3天，症状略有缓解，但停药后又加重。四、既往史1 .一般健康状况：良好/一股/较差。2 .疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、夕M分史、输血史等。例如：既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制良好。无糖尿病、心脏病史。2年前曾因阑尾炎行阑尾切除术，无外伤史、输血史。无肝炎、结核等传染病史。3 .药物过敏史：对何种药物过敏。如：对青霉素过敏J五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：吸烟20年,每天约10支；饮酒15年，每天约50m1.白酒。”2 .职业史：职业性质,有无

4、接触有害物质。如：从事煤矿工作，长期接触粉尘J3 .环境因素：居住环境是否潮湿、有无宠物饲养、有无装修污染等。居住环境干燥，无宠物饲养，近期无装修J六、家族史1 .家族中有无类似疾病患者。如：家族中无呼吸系统疾病患者J2 .有无遗传疾病史。如：否认家族遗传疾病史J七、体格检查1 .一般情况：体温具体温度,脉搏具体次数次/分，呼吸具体次数次/分，血压具体数值mmHg.发育正常/不良，营养良好/中等F良，神志清楚/模糊，精神状态良好/一初差。2 .皮肤黏膜：颜色正常庵白/黄染等，有无皮疹、出血点、瘀斑等。3 .浅表淋巴结：未触及肿大/触及肿大淋巴结，部位及大小描述。4 .头部及五官：头颅无畸形，眼

5、睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绢，咽部无充血，扁桃体无肿大。5 .颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。6 .胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。如有异常，详细描述异常呼吸音的部位、性质及范围。双肺可闻及散在湿性啰音，主要位于双下肺J7 .心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第具体肋间锁骨中线内具体距离Km,无震颤及心包摩擦感，心率具体次数次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。8 .腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。9 .脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动

6、自如。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。10 .神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检蛰1 .实验室检直：血常规：白细胞计数具体数值1.0t71.,中性粒细胞百分比具体数值%,淋巴细胞百分比具体数值%,红细胞计数具体数值x10121.,血红蛋白具体数值g1.,血小板计数具体数值XIOV1.血沉：具体数值mmh.C反应蛋白：具体数值mg1.血气分析：PH值具体数值,氧分压具体数值mmHg,二氧化碳分压具体数值mmHg.痰液检查：痰液涂片找抗酸杆菌、细菌培养及药敏试验结果。“痰液涂片未找到抗酸杆菌，细菌培养结果为肺炎链球菌，对青霉素敏感J2 .影像学检查:胸部X线：描述肺部病变的部位

7、、形态、大小等。胸部X线示双下肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阻影J胸部CT:更详细地显示肺部病变的特征,如结节、肿块、空洞等。胸部CT显示双下肺多发小片状实变影，边界不清。九、诊断1 .初步诊断：具体疾病名称，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病等。2 .鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如：与肺结核鉴别，肺结核常有低热、盗汗、乏力等全身症状，痰液涂片可找到抗酸杆菌，胸部X线或CT可见典型的结核病灶十、治疗方案1 .一般治疗：休息、避免劳累、清淡饮食、保持室内空气流通等。2 .药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：”给予阿莫西林胶囊，每次05g,每日三次，口服，疗程7天。氨溪索口服液，每次IOm1.每日三次，口服，化痰止咳J3 .其他治疗：如吸氧、雾化吸入等（如有必要1十一、随访计划1 .随访时间：具体时间间隔，如1周后复诊。2 .随访内容：观察症状变化、复直相关检杳等。医生签名：医生姓名报告日期：具体年月日