检验科病历-文书模板.docx

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1、检验科病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚隐异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址送检日期：具体年月日二、主诉简要描述患者因何种症状或问题进行检验，如乏力、消瘦1个月皮肤发黄2周等。三、现病史1 .详细起病过程：说明症状出现的具体时间、可能的诱因。例如：1个月前无明显诱因出现乏力，逐渐加重，伴有食欲减退和体重下降。”2 .症状特点：若有特定症状，描述其性质、程度、发作频率等。比如乏力为持续性，活动后加重。皮肤发黄呈进行性加重，无瘙痒J伴随症状：是否有发热、腹痛、恶心、呕吐、出血倾向等。无发热、腹痛、恶心、呕吐，近期未发现有出

2、血点或瘀斑J3 .诊疗经过：患者此前进行过的相关检查、治疗及效果。曾在社区医院做过血常规检查，提示贫血，未进行特殊治疗四、既往史1 .一般健康状况：良好/一般/较差。2 .疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、夕M穷史、输血史等。例如：既往有高血压病史5年，规律服用降压药，血压控制稳定。无糖尿病、心脏病史。无肝炎、结核等传染病史。3年前曾因阑尾炎行阑尾切除术，无外伤史、输血史J3.药物过敏史：对哪些药物过敏。对青霉素过敏五、个人史1 .生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。吸烟20年，每天约10支；饮酒15年，每天约50m1.白酒。”

3、2 .职业史：职业性质，是否接触有害物质。从事办公室工作，无特殊职业危害接触。”3 .饮食偏好：是否有特殊饮食偏好，如高盐、高脂、高糖饮食等。饮食口味偏重，喜食油腻食物J六、家族史1 .家族中有无类似疾病患者。家族中无类似疾病患者J2 .有无遗传疾病史。否认家族遗传疾病史七、检验项目及结果1 .血常规：白细胞计数具体数值1.0i71.,红细胞计数具体数值X1O121.,血红蛋白具体数值g1.,血小板计数具体数值1.OV1.描述是否有贫血、感染等异常。血红蛋白偏低，提示贫血。白细胞和血小板计数正常，无感染迹象2 .生化检查：肝功能：谷丙转氨酶具体数值U1.,谷草转氨酶具体数值U1.,总胆红素具体

4、数值mo1.1.,直接胆红素具体数值mo1.1.,间接胆红素具体数值mo1.1.分析肝功能是否正常，有无黄疸等。总胆红素和间接胆红素升高，提示可能有溶血性黄疸。谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常，肝功能无明显损害J肾功能：肌酊具体数值mo1.1.,尿素氮具体数三mmo1.1.判断肾功能是否正常。肌酎和尿素氮在正常范围内，肾功能正常J血糖、血脂等：空腹血糖具体数值mmo1.1.,总胆固醇具体数值mmo1.1.,甘油三酯具体数值mmo1.1.0空腹血糖正常，总胆固醇和甘油三酯偏高，提示血脂异常J3 .凝血功能：凝血酶原时间具体数值秒，活化部分凝血活酶时间具体数值秒，纤维蛋白原具体数值g1.评估凝血功能是否

5、正常。凝血功能各项指标在正常范围内。”4 .免疫检查：如乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等。乙肝五项均为阴性，排除乙肝感染。丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体均为阴性5 .其他特殊检查：根据病情需要进行的特定化验项目，如甲状腺功能、肿瘤标志物等，并描述结果。甲状腺功能正常。肿瘤标志物未见明显异常J八、诊断分析1 .根据检验结果进行初步分析,提出可能的诊断方向。如结合患者临床表现和检验结果，考虑溶血性贫血可能，需进一步检查明确病因。2 .鉴别诊断：列出需要鉴别的疾病及鉴别要点。需与缺铁性贫血、巨幼细胞贫血等鉴别。缺铁性贫血多有铁摄入不足或慢性失血史，血清铁降低；巨幼细胞贫血常有叶酸或维生素B2缺乏史，外周血涂片可见大细胞性贫血。九、建议1 .进一步检查建议根据病情需要,提出进一步检有的项目。建议进行骨髓穿刺检查，以明确贫血原因2 .治疗建议：针对可能的诊断提出相应的治疗建议。”对于溶血性贫血，应进一步查找病因，可给予糖皮质激素等治疗。对于高脂血症,应调整饮食，增加运动，必要时可服用降脂药物J十、随访计划1 .随访时间：具体时间间隔，如1个月后复查血常规、肝功能等。2 .随访内容：观察症状变化、复查相关检验指标等。医生签名：医生姓名报告日期：具体年月日