医院病案首页填写详解.docx
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1、医院病案首页填写详解病案首页是整份病历的精华,病案首页数据是医院管理的基础,通过分析病案首页数据,可以了解医院的诊疗技术水平。目前,病案首页数不仅用于卫生统计分析,对疾病诊断相关分组(DRGs),医院等级评审、医院病种分析、医院绩效考核等也有重要作用。基本要求1 .签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。2 .凡栏目中有“口”的,应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写”(注意“-”是英文状态下的短横线)。部分项目填写说明一、患者基本信息1 .医疗付费方式包括:L城镇职工基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5
2、.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其他社会保险;9.其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。2 .“第N次住院”:指患者在本医疗机构住院诊治的次数。3 .年龄:指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写;年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写,以分数形式表示:分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“2月15/30月“代表患儿实足年龄为2个月又15天。4 .新生儿体重:从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。新生儿出生体重指患儿出生
3、后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重“。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”。5 .出生地:指患者出生时所在地点。6 .籍贯:指患者祖居地或原籍。7 .现住址:指患者来院前近期的常住地址。注意:现住址应填写详细规范,可用于统计医院辐射范围的能力。8 .户口地址:指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。9 .工作单位及地址:指患者在就诊前的工作单位及地址。10 .身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外,住院患者入院时要如实填写18位身份证号。身份证号是病案
4、首页非常重要的信息,应与患者的姓名、性别、年龄、户籍地址等信息一致。IL职业:按照国家标准个人基本信息分类与代码(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:IL国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如:职员。12 .婚姻:指患者在住院时的婚姻状态。可分为:L未婚;2.已婚;3.丧偶;4.离婚;9.其他。应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。注意:9.其他-指因为资料不全而无法核实婚姻状况;
5、要注意与其他项的互相验证关系,如儿科不可填写2/3/4/9o13 .联系人“关系”:指联系人与患者之间的关系,参照家庭关系代码国家标准(GB/T4761)填写:L配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如:同事。14 .入院途径:指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院。15 .转科科别:如果超过一次以上的转科,用“一”转接表不O16 .实际住院天数:入院日
6、与出院日只计算一天,例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。17 .药物过敏:指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物。18 .血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字:l.A;2.B;3.0;4.AB;5.不详;6.未查。如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。二、疾病诊断信息L门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。2 .出院诊断
7、:指患者出院时,临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。(1)主要诊断:指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。(2)其他诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断,包括并发症和合并症。注意:随着DRGs付费的推进,主要诊断的选择尤为重要,选择错误编码,可能导致医保支付亏损。3 .入院病情:指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较,按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有,分为:
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