关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案.docx

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1、关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案为堵塞医疗保障基金监管漏洞，严守医疗保障基金安全红线，根据国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发（2020）20号）、省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见和市人民政府办公室关于印发市建立健全医疗保障基金使用监管长效机制实施方案的通知，结合我区实际，制定如下实施方案。一、总体要求坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻习近平总书记关于医保工作的重要指示批示精神，严格落实党中央、国务院和省委省政府及市委市政府关于医疗保障基金监管的决策部署，深入推进医疗保障基金监管制度改革。坚持行

2、政监管与协议监管相结合、医保部门常态监管与相关部门联合监管相结合、传统方式监管与智能监管相结合、长效机制建设与专项整治相结合、强化主体责任与构建信用体系相结合、全链条监管与全方位服务相结合，实现对医疗保障基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管，切实维护医疗保障基金安全，管好用好人民群众“看病钱”“救命钱”，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感。二、工作举措（T强化医保部门常态监管机制。1.严格定点协议管理。根据市医保局建立的全市统一的医保协议管理体系规范，切实履行准入和淘汰机制。严格审核把关定点医药机构资格，对管理不严造成医疗保障基金损失的，按规定予以处罚。对严重欺诈骗保并造成恶

3、劣影响的机构，按协议解除定点资格，并追究刑事责任。（责任单位:区医保局）2 .强化医保医师（护士）管理。依托全市医保医师、医保护士管理库，实行积分管理制度。根据医保政策熟悉程度、医保违规行为性质扣减相应积分，扣完年度积分即取消其医保医师（护士）资格，存在严重违规行为的直接取消医保医师（护士）资格。（责任单位：区医保局）3 .坚持全覆盖检杳。严格落实属地管理责任，医保部门统筹监管力量，联合卫生健康、市场监管等部门，每年7月底前完成辖区内定点医药机构全覆盖现场检查，并根据现场检查情况评定定点医药机构信用等级。（货任单位:区医保局、区卫生健康委、区市场监管局等。排在第一位的为牵头责任单位，下同）4

4、.开展飞行检杳。医保局联合卫生健康、市场监管、公安等部门每年下半年组织开展全区飞行检查，按照“双随机一公开”原则，加强数据分析，筛查出问题较多、基金使用异常或投诉举报集中的定点医药机构，采取“四不两直”方式，开展突击检查。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局等）5 .注重清底彻杳。每年3月份对全区上年度办理的医保案件进行结案检查，对未处罚到位、未履行到位或未教育整改到位的案件进行审核，并督促限期结案。对医疗机构存在“假病人、假病情、假票据”等恶劣骗保行为的，实行人事同查，盯住不放、全面起底、深挖彻查。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局等）6 .

5、强化专项整治。针对投诉举报集中、群众反映强烈、违规情节严重、一定范围内普遍存在的典型问题、交办移送问题等开展专项整治，靶向纠治各类典型违法违规行为。视情开展专项整治“回头看”工作。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局、区公安分局等）7 .加强监管力量。成立区医疗保障基金监管中心，加快行政执法体系建设，加强教育培训和执法装备配备，努力提升执法人员综合素质，打造一支聚起能完成攻坚检查任务，散开能组织网格化监管的专业化医疗保障基金监管队伍。完善镇（街道）、村（社区）医疗保障基金监管体系,将基金监管触角延伸到最基层。落实日常监管执法经费保障。（责任单位：区医保局、区财政局）8 .实施驻点监

6、督。实施医疗保障基金监管驻点督导制度，由医保部门向医共体、重点监督定点医疗机构派出医保督导员，开展医保政策宣传，指导定点医疗机构健全内控管理制度，监督其落实医保政策和规范诊疗服务行为，推动基金监管关口前移。（货任单位：区医保局）（二）医疗保障基金综合监管机制。9 .发挥基金安全监管领导组织作用。成立区维护医疗保障基金安全监管领导小组，统一领导全区医疗保障基金安全监管工作，明确各成员单位职责，加强协同配合，形成监管合力。成员单位监管信息共享共用，推进户籍信息、死亡信息、参保信息、离退休信息、征缴信息、防止返贫致贫监测对象信息等数据归集汇聚和互联互通，堵住因信息不对称导致的医疗保障基金监管漏洞。成

7、员单位间常态化开展会商，分析研判医疗保障基金监管形势，讨论医疗保障基金监管工作中的重大问题，协同推进重点案件查处。对医保经办机构、定点医药机构和参保人开展信用评价，强化信用评价结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。（责任单位：区维护医疗保障基金安全监管领导小组成员单位）10建立案件移送制度。明确案件移送标准和程序，对涉及相关部门职责权限的违法违规案件线索，及时移送相关部门查处或者商请联合查处。对查实的违法违规线索，及时移交相关部门，综合运用司法、行政等手段，严肃查处欺诈骗保的单位和个人，提升惩处威慑力。对存在欺诈骗保行为的定点医药机构，医保、卫生健康、药品

8、监管等部门依法作出罚款、停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚：对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。（责任单位：区医保局、区公安分局、区卫生健康委、区市场监管局等）11 .强化医疗保障基金综合管理。加强医疗保障基金预算绩效管理，按照职能依法对医疗保障基金的收支、管理情况实施监督。财政、税务部门加强对医保定点医药机构财务会计制度、税务、发票等信息的管理，督促医保定点医疗机构和零售药店建立健全财务会计制度，加大医药行业企业涉税举报案件管理和杳处力度，依法杳处税务、发票和财务会计违规行为。（责任单位：区医保局、区

9、财政局、区税务局）（三）强化社会力量协同监管机制。12 .实行举报奖励制度。在政府网站、重要窗口位置等开通举报专栏、设立举报电话，广泛收集线索，拓宽社会监督渠道。医保、财政部门结合我区实际制定完善欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则，明确奖励范围、认定标准、奖励标准、奖励程序等，举报奖励资金纳入财政预算。对举报线索查证属实的，及时足额兑现奖励资金。同时做好对举报人的保密工作。（责任单位：区医保局、区财政局等）13 .聘请社会监督员监督。邀请人大代表、政协委员、媒体人员和群众代表等参与监督，构建基金安全防线，形成多方联动、社会参与的医疗保障基金监管新格局。（责任单位：区医保局）14 .第三方

10、力量参与监管。以政府购买服务的形式常态化引入第三方力量参与监管。充分发挥商业保险机构在经办和监管方面的专业优势。聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等,提高基金监管专业化水平。（责任单位：区医保局、区财政局等）15 .定期曝光典型案例。严格按照省定点医药机构和医保协议医师违规信息公开制度要求，通过网站、广播电视台、报纸等新闻媒体或公共平台，依法依规及时曝光欺诈骗保典型案例，切实增强震慑效应，正确引导社会舆论。（责任单位：区医保局）（四）强化医药机构自主监管机制。16 .推动医疗机构加强自我管理。严格执行

11、国家医保局医疗机构医疗保障定点管理暂行办法零售药店医疗保障定点管理暂行办法，督促定点医疗机构主要负责人负责医保工作，压实医技科室和护理收费等各环节责任，违法违规行为要追究相应人员责任。（责任单位:区医保局、区卫生健康委、区市场监管局）17 .推进医药卫生、医保行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、社会办医疗机构、零售药店、医师、医保等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，提升行业诚信水平。定点医药机构的法定代表人要依法依规签订承诺书，约定承担的责任。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区市场监管局等）（五）强化大数据智能监管机制。18 .加强智能监控。依托市级医

12、保智能监控系统，不断完善药品、诊疗项目、医用耗材及医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。推进生物特征识别、人工智能、大数据分析等新技术应用，加强医疗行为真实性监管。开展药品、医用耗材进销存实时监管，随时掌握使用数量并与医保结党数据进行核对。鼓励有能力的定点医药机构加大信息化建设投入，完善信息管理系统，通过增加事前提醒，事中审核的方式控制违法违规使用医疗保障基金，实现医疗保障基金使用事前、事中和事后全流程监管。（责任单位：区医保局、区卫生健康委、区数据资源局等）19 .实行大数据筛查监管。打通医保信息系统和医药机构信息系统，实现互联互通和实时数据

13、传输，随时掌握定点医药机构诊疗服务行为原始数据，通过智能审核模块对每一笔医保支付费用进行全面审核。（责任单位：区医保局）三、保障措施（一）压紧压实责任。深入学习贯彻习近平总书记关于加强医疗保障基金监管工作的重要指示批示精神，认真落实上级部署要求，把医疗保障基金安全运行作为一项重要政治任务。成立区维护医疗保障基金安全监管工作领导小组，切实加强对医疗保障基金监管工作的组织领导，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。（二）加强行业党建。切实把维护基金安全作为医药领域全面从严治党的重要抓手，筑牢医疗保障基金监管的政治保障.医保、卫生健康部门和医药机构要切实加强党组织建设，切实做到抓党建促医疗保

14、障基金监管、抓党建促医疗服务规范、抓党建促基金合理使用，力戒形式主义、官僚主义，不断强化为人民服务的宗旨意识，共同管好用好医疗保障基金。（三）强化宣传引导。利用各种渠道加大医疗保障基金使用监督管理条例等医疗保障法律法规政策的宣传，提升社会知晓率，构建全社会共同维护医疗保障基金安全的氛围。加强对维护医疗保障基金安全方面好的做法、经验的宣传推介，形成正向舆论氛围和打击欺诈骗保、维护医疗保障基金安全的强大声势。（四）严尉责任追究。严格按照医疗保障基金监管责任倒查制度，坚持人事同查原则，对有线索不核查、有案件不查处甚至包庇隐瞒、内外勾结，造成医疗保障基金重大损失或恶劣社会影响的，一律依规依纪依法严肃追责问责，并在一定范围内予以通报。