北京市大兴区科技企业孵化器认定申请书、备案表、所在属地推荐表、孵化器年报（模板）.docx

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1、附件：1.北京市大兴区科技企业孵化器认定申请书2 .北京市大兴区科技企业孵化器备案表3 .北京市大兴区科技企业蜉化器所在属地推荐表4 .北京市大兴区科技企业孵化器年报（模板）附件1申请编号：北京市大兴区科技企业孵化器认定申请书申请单位：（公章）联系人：联系电话：申请日期：北京市大兴区科学技术委员会2024年制一、申请单位基本侑息单位名称（填写科技企业孵化器运营主体全称）科技企业解化器简称投资主体类型1.国有企业口2,民营企业口3.大学口4.研究院所口5.政府口6.投资机构口7.自然人口8.其他口（请注明）注册地址成立通讯地址所属统一社会信用代码注册资金彳J1.姗口研究和试验发展（行业代码73）

2、口专业技术服务业（行业代码74）口科技推广和应用服务业（行业代码75）口其他（请注明）法人代表姓名职称/职务电话手机负责人姓名职称/职务电话手机联系人姓名职称/职务电话手机传真E-11ui1.财务收支情况（金额单位：万元）年份总收入其中专业服务收入专业服务收入占总收入的比例近两年专业服务收入同比增长率净利润（上一年度）%（本年度）%上年度收入结构情况房租及物业收入专业服务收入-专业平台服务收入专业服务收入-供应链服务收入专业服务收入-资源对接服务收入专业服务收入早期投资服务收入专业服务收入-创业导师服务收入获得各级财政支持额其中：北京市财政支持欷上年度孵化服务的资金投入额其中：人员费用上年度纳

3、场地费用管理费用其他费用上年度获得其中：房产税减免（万元）税收减免总额城镇土地使用税减免总额（万元）增值税减免（万元）树坨!燃化器运阳酬i况人员总数其中.专业孵化服务人员数1计占总数比例%具备产业从业背景人员人数具备投歌资经验人员人数具备生产管理经验人员人数具备销售管理经验人员人数具备供应链管理经验人员人数其中.创业导师怙况拥有创业导师人数上年度组织导师服务数量上年度服务企业数属地出具的推荐表量1.运营机制情况：（介绍孵化涔在人员聘用、经营管理、孵化投资等方面的情况，以及野化器进行在孵项目挖掘、评价筛选,专业服务、企业毕业退出等服务机制的情况。500字左右）2.运营团队以及负责人情况简介（运营

4、团队以及负贵人在相关产业领域从业背景，以及投融资、生产、销售、供应链管理等方面的工作经验。500字以内）二、野化服务能力综合情况（一）孵化场地情况:面积单位：平方米）孵化器使用息面积孵化场地是否为商业服务用地口是否孵化场地性质口自有场地口租赁场地其中：在孵企业可使用面积在孵企业（含公共服务设施）已使用面枳占总面积比例%在孵企业已使用面积公共服务设施面枳可提供工商注册企业总数（个）（二）专业眼务情况（根据自身特长和重点开展专业服务方向，选择以下专业平台服务、供陶链服务、资源对接服务三类服务中项或多项填写。）1.专业平台服务专业平台名称建设方式自建共建口合作专业平台核心设备名称购巴时间（年）平台累

5、计建设投入金额（万元）其中:核心设备投入金额（万元）上年度专业平台建设投入金额（万元）上年度专业平台服务的企业次数（次）其中：服务在孵企业次数（次）专业平台及服务开展情况通过自建、共建、合作等方式，建设专业技术领域内开放式的公共服务平台，为在孵企业提供研发、设计、检验、测试等服务情况，字数500字以内。）2.供应链腰务上年度组织活动数5（场次）上年度服务企业数量（家欢）服务频次（次/月）代表性活动名称1提供上述供应链服芬的机构名称活动组织时间活动具体内容原料采购原型打样口批量试制口集成开发口仓储物流口其他（请说明）活动组织地点代表性活动名称2提供上述供应链服务的机构名称活动组织时间活动具体内容

6、原料采购口原型打样口批址试制口集成开发口仓储物流口其他（请说明）活动组织地点代表性活动名称3提供上述供应链服务的机构名称活动组织时间活动具体内容口原料采购原型打样口批量试制口集成开发口仓储物流口其他（请说明）活动组织地点供应悠犀务开展情况（综述供应链服务成效,包括但不限于孵化器为在孵企业发挥供应链整合优势，为在孵企业提供原料采购、原型打样、批量试制、集成开发、仓储物流等服务的情况，不超过500字）3.资源对接服务上年度组织资源对接活动数量（场次）上年度获得资源对接服务的企业数（家次）服务频次（次/月）代表性活动名称1提供上述资源对接服务的机构名称活动组织时间活动内容口产品设计口品牌策划市场营销

7、创业培训融资时接口知识产权技术转移口财务口法律口商务口其他（请说明）活动组织地点代表性活动名称2提供上述资源对接服务的机构名称活动组织时间活动内容口产品设计口品牌策划市场营销创业培训口融资对接口知识产权口技术转移口财务口法律口商务口其他（请说明）活动组织地点代表性活动名称3提供上述资源对接服务的机构名称活动组织时间活动内容口产品设计口品牌策划市场营销创业培训口融资对接口知识产权口技术转移口财务口法律口商务口其他（请说明）活动组织地点资源对接服务开展情况：（综述资源对接服务成效，孵化潺广泛琏接创新资源，为在孵企业提供产品设计、品牌策划,市场营销以及创业培训、融资对接,知识产权、技术转移、财务、怯

8、律、商务等服务的情况，不超过500字）经营状况分析：（通过目前收入结构、运营成本和投入方向等财务状况，分析孵化机构可持续运营的可行性。500字以内）（三）在!企业情况花4四彳滋域注册的左鳏企1慨量（家）上年度新注册企业数聚焦本孵化器产业领域在我企业家数国家高新技术企业数量上年度登记入信息库的科技型中小企业数量独角兽企业数量核心技术成果来自高校院所的在孵企业数量金种怪也蜘在孵企业中中关村示范区科技型小微企业研发费用资金支持M到澳悌W兄上一年度总金额（万元）本年度总金额（万元）同比增速先企业注册资本企业资产总额企业净资产企业营业收入企业净利润企业出口总额企业研发贽用支出总额企业纳税总额i三1.Mk

9、主要分布的产例：新一代信息技术（）家、集成电路（）家、医药健康（业顿皴数家fit（家）五、冬注北京市大兴区科技企业蚓化器认定管理工作方案（京兴科发DaXXxx号）第十条要求的其他文件，请以附件形式附后一并提交.年%科M僚翻潴S队情况人员总数专业孵化服务人员数创业导师人数二、孵化服务能力综合情况孵化场地情况;面积单位：平方米）孵化器使用总面积孵化场地是否为商业服务用地口是否孵化场地性质口自有场地口租赁场地在孵企业（含公共服务设施）已使用面枳占总面枳比例%专业服务情况口专业平台服务口供应链服务口资源对接服务在孵企业情况Z白赵行政域内注册（右、孵创业实体提（期嫩业i确数fit（个）偷枪吧申i利的凶微

10、阴（家）iW企U温氏匕例%据有有犯职产权的到瞰量:（家）占硼企!想数1.匕例%累计毕业包侬（家）上年度毕业企业数5（家）4根毕业企!微占右穿到擞%三申请林单位承解本单位承诺该申请备案表中填写的所有信息和提交的材料均真实有效，本单位愿为此承担相关责任。法定代送人（签字）：申请备案单位（公章）:年月日喋属畸见单位名称（公章）年月日附件3北京市大兴区科技企业孵化器所在属地推荐表（属地幺称）推荐科技企业孵化器名称投资主体类型1.国有企业口2.民营企业口3.大学口4.研究院所口5.政府口6.投资机构口7.自然人口8.其他口（请注明）注册地址成立时间通讯地址统一社会信用代码注册资（万元）彳J业捌口研究和试

11、验发展（行业代码731口专业技术服务业（行业代码74）口科技推广和应用服务业（行业代码75）口其他（请注明）法人代表姓名职称/职务电话手机负成人姓名职称/职务电话手机联系人姓名职称/职务电话手机传真E-mai1.科i妞对挪化器运营团队人数孵化器使用总面枳孵化场地是否为商业服务用地口是口否孵化场地性质口自有场地口租赁场地属地推荐意见盖章年月日附件4北京市大兴区科技企业孵化器年报单位名称（填写科技企业孵化罂运营主体全称）科技企业孵化器简称彳口研究和忒验发展（行业代码73）口专业技术服务业（行业代码74）科技推广和应用服务业（行业代码75）口其他（请注明联系人姓Z职称/职务电话手机传真E-mai1.

12、孵化场地情况（面积单位：平方米）孵化器使用总面积是否有新增使用面积/新增面积口是平方米口否其中：在孵企业可使用面积在孵企业（含公共服务设施）已使用面积占总面积比例%在孵企业已使用面枳公共服务设施面积可提供工商注册企业总数（个）财务收支情况（金额单位：万元）年份总收入其中专业服务收入专业服务收入占总收入的比例近两年专业服务收入同比增长率净利涧%年度收入结构情况房租及物业收入专业服务收入-专业平台服务收入专业服务收入-供应链服务收入专业服务收入-资源对接服务收入专业眼务收入早期投资服务收入专业服务收入-创业导师服务收入获得各级财政支持额其中：北京市财政支持额年度孵化服务的资金投入额其中:人员费用年度纳税总额场地费用管理费用其他费用年度获得税收减免总额房产税减免（万元）城镇土地使用税减免总额（万元）增值税减免（万元）年度在孵企业情况在本区行政域内注册的在孵企业数量（家）本年度新注册企业数聚焦本孵化器产业领域在我企业家数国家高新技术企业数盘本年度登记入信息库的科技型中小企业数量独角兽企业数量