医院护理电子病历管理制度.docx

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医院护理电子病历管理制度一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。二、使用电子病历系统应当进行身份识别。使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。相关审批文件一并随病案归档。七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。打印字迹应清楚易认、内容完整,符合病历保存期限和复印的要求。八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。