严重精神障碍患者门诊治疗免费服用基本药物知情同意书.docx

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1、严重精神障碍患者门诊治疗免费服用基本药物知情同意书患者自愿申请免费用药，符合XX省市（县）门诊免费基本药品治疗规定。为确保患者顺利领取免费药物，在治疗中存在以下风险及注意事项，特向您告知:一、治疗过程中可能存在的风险因精神疾病目前多为对症治疗，疗效具有一定不确定性,患者服药后可能好转、治愈，也可能无明显效果或病情反复；可能出现一些难以避免的药物不良反应，包括体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经，溢乳、体重增加（发胖）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、尿潴留、视物不清、抽搐（癫痫发作）等，少数患者可能发生猝死等严重不良反应。鉴于上述情况，患者

2、在接受免费治疗过程中应做到：（一）定期到门诊服药点进行免费复诊，建议每月至少一次，如出现病情波动或严重药物不良反应及躯体疾病时，及时到医院就诊，如未及时复诊，发生威胁生命的严重药物不良反应、合并症等情况，责任自负。（二）患者在门诊服药点就诊后，每次的就诊信息应及时反愦给所在乡镇或社区精防医务人员处进行登记，若未进行登记，下个月则不能领取免费药品。因病情变化临时调整药物不在免费药品目录的，费用由患者负担。（三）服药过程中如出现精神疾病症状加重或复发的，应到精神病专科医疗机构就诊，所发生的费用自理。二、门诊免费服药服务流程及注意事项（一）具有本市县户籍或在本市县居住满3个月以上，经精神专科医疗机构

3、确诊为6种严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）的患者，或者符合精神卫生法第三十条第二款规定的其它精神疾病患者，向所在辖区基层卫生服务机构申请，自愿接受基本公共卫生服务管理和门诊免费服药项目管理，填写免费服药手册并签订知情同意书，经审核符合有关条件者可享受免费服药服务。（二）门诊免费服药点须按照不超过两个月服用量的标准发放基本药品。（三）领取门诊免费基本药品时，领药人应为患者本人或者委托书标明的被委托人，领药人须持规定的领药凭证（具体由各市县自行确定领药凭证类型）和身份证件领药。患者监护人及家属应帮助患者妥善保管药品

4、，督促患者按医嘱服药，不得擅自为患者加减药量或停药。（四）如遇特殊情况，患者所需药品不在门诊免费基本药品目录范围内的，药品需自行购买，其费用由个人负担。（五）接受门诊免费服药服务的患者，需配合乡镇（街道/社区）精防医务人员或村医生的随访管理，拒绝访视、不遵从治疗医嘱、到定点医院以外就诊的，不能享受免费服药服务。（六）门诊免费服药服务只针对居家和社区康复患者，住院患者在住院期间不享受免费服药服务。（七）门诊服药点原则上应根据专科医生治疗意见实施门诊免费服药服务。为保障患者安全，应最大限度避免重复用药和大剂量服药情况的发生。对上述风险及事项，医务人员巳充分告知，我理解并同意执行上述内容。精防人员签字：年月H申请人答字：年月日注：此知情同意长期有效，精防医生注意留存以下由精防医务人员埴n确诊医院疾病诊断：口精神分裂症分裂情感障碍口偏执性精神病口双相（情感）障碍口其他,口瘢狗所致精神除码口精神发育迟滞伴发精神障用特殊注意事项（伤人、自伤、冲动、药物禁忌等）目前服用药物名称及用法用量通用名新品名剂砒层疗生构基医卫机基层医疗卫生机构意见：基层精防人员签字单位盖章年月日县防构市精机市县精防机构意见:经办人签字单位盖章年月日