《术后肺炎预防和控制专家共识》要点.docx

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1、术后肺炎预防和控制专家共识要点术后肺炎（Postoperativepneumonia,POP）为外科手术后患者常见的并发症和医院感染类型，占所有医院获得性肺炎的50%,往往影响患者的各项预后指标，不利于患者康复,应当予以重视。目前，国内外尚缺乏统一的POP相关标准和防控指南。由于缺乏统一的POP定义，国内外调查研究报道的POP发生率差异较大。国内外研究显示，POP的影响因素较多，但不同手术部位的POP危险因素不同，研究结果差异也较大，也缺乏多中心的大型前赠性研究。归纳起来，其危险因素可分为两种，即不可调整的危险因素和可调整的危险因素。不可调整的危险因素：客观存在、无法进行调控的危险因素，如年龄

2、（370岁）、性别（男性）、手术部位（上腹部和胸部）及全身麻醉等。可调整的危险因素：可通过前期或后期干预而调整的危险因素，如需肠外营养、术前肺炎、手术麻醉时间3h、慢性阻塞性肺疾病（COPD）,术前休克、肺不张、腹腔积液、吸烟、肥胖（也有研究显示其不是危险因素）、术前住院时间长、气管切开后气道开放时间长、机械通气、侵入性治疗、留置鼻胃管、术后住院N15d、喉返神经麻痹、血尿素氮高、失血量大、血糖高、酗酒、心房颤动和术后卧床时间长等。POP的后果主要体现在可能导致患者机械通气时间和住院时间延长，造成患者呼吸机依赖，增加疾病治疗难度，影响患者预后，造成病死率增高，还可能会增加ICU接诊量、患者再住

3、院率、患者医疗费用和医疗资源消耗等。1、pop的定义目前，国内外尚无POp的统一定义，结合我国情况并兼顾可操作性，本共识将PoP定义为：外科手术患者在术后30d内新发的肺炎,包括出院后但在术后30d内发生的肺炎。2、POP的判断标准2001年，我国卫生计生委发布了医院感染诊断标准（试行）,该标准中包括了下呼吸道感染（含肺炎）的诊断标准。2012年，我国卫生计生委进一步发布了肺炎的诊断标准一一肺炎诊断（WS382-2012,2013年2月1日实施）。两个标准各有优缺点。尽管医院感染防控和监测时所用判断标准不一定要与临床诊断标准一致，但鉴于肺炎诊断（WS382-2012）为我国卫生行业强制性标准，

4、且规定相对较详细，因此本共识将其采用为POP的判断标准。外科手术患者术后30d内发生的肺炎，肺炎诊断标准需同时满足以下三条：（1）至少行两次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合症、支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭等的患者，可行一次胸片检查），并至少符合以下一项，如新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、实变、和空洞形成:（2）至少符合以下一项，如发热（体温38匕）且无其他明确原因，外周血WBO12109/1.或V4X109/1.和年龄470岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变；（3）至少符合以下两项，如新出现的脓痰或痰的性状发生变化，或呼吸道分泌物增多

5、，或需要吸痰次数增多，新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重，肺部音或支气管呼吸音，气体交换情况恶化,氧需求量增加或需要机械通气支持。3、预防控制措施文献报道中，关于POP防控研究多采用针对呼吸机相关性肺炎（VAP）的集束化防控措施。本共识将POP的防控措施分为2类：基本措施（有较高质量证据支持、在我国现有情况下可操作性强的措施，较易实施于普遍的术后患者，建议全部执行）和额外措施（具有一定有效性的基本措施，易于普遍实施，但证据质量不高：在我国现有情况下可操作性较差、要求条件高的措施：或尚有争议性的措施。适用于基本措施实施后效果不好时，可根据实际情况选择）。推

6、荐等级和具体措施见表13。4、POP的监测有条件的医院（如三级甲等教学医院）宜开展POP的目标性监测，可在充分风险评估的基础上确定监测的人群和手术部位。如不具备监测条件（如人力、物力不足），可结合医院感染综合性监测或横断率调查结果进行分析以获得POP的相关数据。目标性监测方案包括监测范围、监测前准备和POP病例的发现等。监测范围：监测对象：监测前准备：PoP病例的发现：监测数据统计：监测数据总结反馈：5、进一步研究方向5.1POP的判断标准需要通过研究建立符合我国医疗卫生实际，易掌握和可操作性强的肺炎判断标准，用于监测（而非临床诊断，临床诊断已经有WS382-2012强制性标准）.5.2流行病

7、学需要开展大规模多中心的流行病学调查以明确手术患者POP的总体发生率以及主要手术部位的POP发生率。5.3干预措施需开展大规模多中心的前瞻性研究以明确各种干预措施的有效性，为下一步修订该共识提供依据。预防控制措施本共识将POP的防控措施分为2类：基本措施（有较高质量证据支持、在我国现有情况下可操作性强的措施，较易实施于普遍的术后患者，建议全部执行）和额外措施（具有一定有效性的基本措施，易于普遍实施，但证据质量不高：在我国现有情况下可操作性较差、要求条件高的措施；或尚有争议性的措施。适用于基本措施实施后效果不好时,可根据实际情况选择）。推荐等级和具体措施见表1,表2,表3。表1推荐等级说明推荐等

8、级分级标准I证据最强，来自于设计良好的随机时照研究或Meta分析II证据质量中等，来F1.于设计良好的非随机化对照研究，如队列研究、病例对照研究、有疾病模式和/或微生物病因学系统分析的大样本的病例研究，以及没有做随机对照的新疗法报告等I1.I证据等级最低，来自个案研窕或专家建议等发2推荐强度说明强度等级分级标准a直接基于普遍外科手术的证据b只基于某个部位手术或术后肺部并发症的证据C集束化措施之一的证据注：推荐强度为本共识专家根据现有研究制定表3术后肺炎防控措施及其循证依据注：横屏或网页版观看效果更佳干预说明循证依据样本量研5ft年份推荐等施分类措施（试脸：对照）设计级基本措施抬高床头30三45

9、。无禁忌时抬高，患者不耐受或治疗+护理需要时放平来自重点部位学组王莉的Meta分析（尚未发表），抬而床头3045可有效降低POP发生率801：734外孙J求Meta分析2016Ia后内养术肠背术后无禁忌时优先肠内营养来自重点部位学组李阳的Meta分析（尚未发表），相对于肠外营养而言，术后肠内营养后肺炎发病率降低118：117外科手术Meta分析2016Ia手期吸练国术呼训如咳嗽、深呼吸训练、端坐位腹式呼吸、术前呼吸肌伸展训练、使用可以测量和调节呼吸压力的电子呼吸练习设备等，至少术前2周开始David等发现，围手术期呼吸训练可以降低包括POP在内的术后肺部并发症的发T率661：心脏手术Me1.a

10、分析2014Ib戒烟至少术前1个月开始来自亮点部位学组成员韩颖的Meta分析（尚未发表），术前1个6540：38631!科rKMe1.a分析2016Ib月戒烟可有效预防术后肺部并症的发生，效果优于术前2个月开始前腔沽术口清至少术前一周开始，5次d（醒来.一:餐后，睡前）Akutsu等发现对于食管脱手术患者,术前刷牙可将PoP的发生率从32%降低到945：41食道疝手术RCT2010Ibi!4指，含必制进口护用洗泰剂行腔评国手术期进行Spreadborough等的Meta分析表明，国手术期洗必泰口腔护理能显著降低择期心脏手术POP发生率。但目前关于该措施尚有争议，有研究指出其可能增加非心脏手术患

11、各的死亡率I093：I112Meta分析2016Ib防t吸预误术后恢复饮食前实施Starks等通过实施包括口腔护理、病人教育、喂养操作等在内的一组预防误吸的措施，将心胸外科手术患者PoP的发生率从11%降到了079：65映队研前性列究2011IIb吞咽能力评估术后经口喂食前实施Berry等研究表明，食管切除术后病人在恢宏经口饮食前对病人吞咽能力进行综合性评估，可将食管切除术PoP的发生率从1龊降到11%420：379食管切除术顾队研回性列冗2010IIb康育健教对相关人员进行预防宣教Wren等和Cassidy等的集束化措施都提出J对患者进行1651：1668/1542：1569胸部手术2010

12、/201311cIIcPOP预防的健康教育措施。但Rcid等的研究表明术前的健康教育并未降低开胸手术患者的术后肺部并发症发生率/普外手术尽早F床活动无禁忌时术后第二天开始，包括坐到床旁椅子_1.UK1J9至少每天1Cassidy等实施的包含尽早卜床活动的集束化干预项目都表明尽早下床活动可降低手术患者POP的发生率1542：I569队列研究2013IIc善后0痛改术镇术后实施Ubben等和GUIdner等通过综述指出改良的术后锁疝方式：如局部镇痛、病人自控镇痛等，可以降低患者术后发生肺部并发症的风险，但主要降低患者的肺不张风险外科手术综述2014/2015III注：一”.无相关数据：ReT.随机对照试验