儿童腰椎穿刺术 临床基本技能操作与考核评分.docx

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1、(一)定义腰椎穿刺术(IUmbarPUnCtUre)简称腰穿，是借助腰椎穿刺针,从腰椎棘突间隙刺入蛛网膜下腔，对神经系统疾病进行诊断和治疗的一项临床常用技术。(二)目的1 .检查脑脊液性质，找出病因，帮助诊断中枢神经系统疾病。2 .测定颅内压，r解蛛网膜下腔有无梗阻，帮助诊断。3 .椎管内注入造影剂，进行脑和脊髓造影，帮助诊断。4 .放出脑脊液，引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，以改善临床症状。5 .鞘内注射药物，达到局部治疗的目的。(=)基础医学学问1 .脊髓的发育与形态脊髓位于推管的中心，是中枢神经系统的一部分。胚胎前3个月，脊髓占据整个椎管，卜.端达低骨卜.缘。此后脊髓生长速度较椎管慢

2、，脊髓下端渐渐上移，至诞生时脊髓末端相当于第3腰椎水平，1岁至青春期相当于第2腰椎上1/3处，成年期相当于第1腰椎椎体的下缘,或第2腰椎椎体的上缘。偶有变异，有些人脊髓末端可高至第12胸椎，或低达第3腰椎。脊髓呈扁圆柱状，横径较前后径为大，上下粗细不匀。有颈膨大和腰膨大两个膨大部分。上端与延能相续，腰膨大以下脊髓快速变细，末端变尖形成脊髓圆锥，以下成为瘦长的终丝，经舐管止于第2瓶椎下缘的硬膜囊底。起自腰膨大部的腰、强、尾神经根围绕终丝形成马尾。马尾神经根的神经束在蛛网膜下腔中由行膜包袱，漂移在脑脊液中，不易受到损伤，即使被累与，也多为部分性损伤。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第3、4或第4

3、、5腰椎棘突间隙穿刺，不会损伤脊骚。2 .行髓的被膜脊髓由外向内依次覆盖着硬行膜、蛛网膜与软脊膜三层被膜，具有爱护和支持脊髓的作用。硬脊膜为致密的结缔组织形成，呈囊状，其下端可达第2或第3艇椎，并形成终丝的外膜，附于尾骨骨膜。硬脊膜与脊椎骨膜之间为硬膜外腔，分布有静脉丛与松弛的脂肪组织。蛛网膜为半透亮膜。硬音膜与蛛网膜之间为硬膜下腔。蛛网膜与软脊膜之间为脊髓蛛网膜下隙，内含脑脊液。蛛网膜在跨越脊髓的沟裂时，在脊髓末端与其次艇推水平之间形成较大的腔隙，称为终池，是临床抽取脑脊液的志向部位。软脊膜为富有血管的薄膜，紧贴于音髓的表面，在行髓的两侧，软行膜穿越蛛网膜，附在硬脊膜内面，成为齿状韧带，对脊

4、愉有固定作用。3 .脑脊液的产生与循环脑音液主要在脑室脉络丛产生，脑内血管间隙、脑的室管膜上皮以与软脑膜也参于脑脊液的形成。侧脑室脉络丛产生的脑仃液，经左、右室间孔流入第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液汇合，经中脑水管流入第四脑室，再与第四脑室脉络从产生的脑音液汇合，经第四脑室正中孔和两个外侧孔流入小脑延髓池。至此，脑脊液分两路流淌：大部分在项内流淌，向前上方流经脑桥池、脚间池和视交叉池，宜到大脑半球表面，再向后上方流经小脑和枕叶表面；小部分流入椎管的蛛网膜下腔和终池。脑脊液的大部分最终经蛛网膜颗粒渗入上矢状窦；小部分则经脑、有神经根的四周淋巴间隙流入静脉。脑脊液为无色透亮液体，每分钟约生

5、成0.4m1.,每天约生成500m1.,每天约更新3次。脑存液的总体积因年龄而异，新生儿约560m1.,儿童约100150m1.（4 .腰椎穿刺的解剖层次与进针深度穿刺针从腰椎棘突间隙正中刺入，由浅到深依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬行膜、蛛网膜，进入蛛网膜下腔。小儿腰穿深度（Cm）=0.77+2.56体表面积（m2）,一般约24cm05 .腼行液的病理（1）脑脊液为无色透亮的液体，流淌于脑室与蛛网膜下腔内，具有减缓外力对脑的冲击、调整颅内压等作用。在中枢神经系统炎症,肿瘤，缺血缺较，水肿，出血，梗死和损伤等病理状况下，脑脊液的颜色、性状和成分发生变更，临床可抽取脑行液进

6、行检验，以助诊断。（2）脑脊液的产生与汲取保持着动态平衡，当这种动态平衡遭到破坏时，如脑存液分泌过多、汲取不良、循环受阻等，可出现脑行液增多，发生脑积水与颅内压上升。（四）适应证1.脑膜炎、脑炎、出血性脑血管病、颅内肿痛、寄生虫病等神经系统疾病，行腰穿抽取脑脊液化验检查，以了解其性质，协助诊断。2 .蛛网膜下腔梗阻，颅内压增高或减低者，行腰穿了解颅内压力的变更，协助诊断。3 .中枢神经系统先天性畸形、感染、肿瘤等疾病，腰穿注入造影剂或核素等介质，行神经影像学检查，帮助诊断。4 .蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎、脑积水和椎管内注入造影剂后，腰穿引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，以降低颅内压和缓

7、解头痛等临床症状。5 .中枢神经系统炎症，肿瘤和麻醉时，鞘内注入药物，进行抗感染，脑膜白血病的化疗和施行蛛网膜下腔神经根阻滞麻醉。（五）禁忌证1 .病情危重，生命体征不稳定的患儿。2 .颅凹占位性病变，特殊是有严峻颅内压增高或已出现脑疝迹象的患儿。3 .高颈段音能肿瘤，高位颈椎外伤，脊髓外伤的急性期的患儿。4 .穿刺部位脊柱结核，腰椎严峻畸形，局部皮肤、皮下软组织、有柱有感染病灶的患儿。5 .有明显出血倾向的患儿。6 .躁动不能合作的患儿。（六）术前打算1.操作室消毒，环境清洁，舒适，光线光明。2 .核对病人姓名，查阅病历与相关协助检查资料。评估患儿合作程度。3 .清洁双手（双手喷涂消毒液或洗

8、手）。4 .向患儿和家长说明向患者说明穿刺的目的和大致过程，消退病人顾虑，争取充分合作和签同意书。5 .穿刺前帮助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。测量血压。用普鲁卡因局麻前，做普鲁卡因过敏试验。6 .用物打算（1）腰穿针的选择：22号腰穿针，新生儿和小婴儿可用6号半一般注射针头或头皮注射针头。（2）常规治疗车的摆放：1）治疗车上层：放置治疗盘：内置2.5%碘酒，75%酒精，2%利多卡因或2%普鲁卡因。棉纤，胶布，剪刀。需培育时备培育管，酒精灯和打火机。无菌腰椎穿刺包：带针芯的22号腰穿针，镣子，无菌瓶数个，洞巾，棉球，纱布，5m1.注射器。（采纳一次性腰穿包，要核对包内容物，不够的物品须要另行

9、打算。要检查腰穿包密封状况和核对有效日期。）无菌测压管。口罩，帽子，无菌手套2副。2）治疗车下层：放置中单或棉垫，消毒液，穿刺过程中用过的物品。7 .戴帽子、口罩。清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。8 .引导病人进入操作室。（七）体位与穿剌点1.体位一般实行左侧卧位。嘱患儿左侧卧于治疗台边，背部与治疗台面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝，膝髅屈曲，膝部尽量紧贴腹部，充分低头弯腰。婴幼儿和不能合作者可由助手帮助：助手面对患儿，右手置患儿颈后，左手挽胭窝，使其头向前屈，双膝向腹部屈曲，使音柱后弯，以增大腰椎间隙，利于穿刺。但不行过度屈曲颈部，以免影响呼吸。2.选择与标记穿刺点术者立于患儿背后，左手在患

10、儿的头侧。用双手示指、中指摸两侧酩骨峭最高点的联线与后正中线交会处，即为第34腰椎椎间隙，是临床常用的穿刺点。也可在其上或下1个椎间隙进行。婴儿与新生儿脊拗相对较长，脊髓下端止于第23腰椎水平，穿刺部位可选择第45腰椎椎间隙。用紫药水划X,或用右手拇指指甲按压X，标记穿刺点。（八）操作方法1 .操作者戴好帽子，口革。2 .助手面对患儿，帮助爱护和固定患儿的体位。3 .常规消毒用215cm,或超过洞巾的孔洞的宜径。4 .戴无菌手套。打开腰穿包。铺无菌洞巾。5 .局部浸润麻醉用左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，沿棘突下方用2%利多卡因或2%普鲁卡因，从皮肤至椎间韧带逐层浸润麻醉，边进针边推药，推

11、药前要回抽，没有回血再推药。拔针，用消毒纱布压迫片刻。6 .穿刺检查腰穿针针头有无毛刺或倒钩，针尖、针体的力度，针芯拔出通畅如否，针芯是否干净。确定针尖与针尾缺口的对应关系。左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指和中指、食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面对上，沿左手拇指指尖的下方，以垂宜背部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧带与硬脊膜时有2个突破感，缓慢拔出针芯(以防脑行液快速流出，造成脑疝)，有脑脊液流出，说明穿刺胜利。若脑脊液流出速度快，用针芯插入针体减慢滴速，以防诱发脑疝。如脑有液流出不畅，可让病人作深呼吸,或者

12、由助手轻压患儿一侧颈静脉，或轻轻转动针尾，使针头斜面正对患儿头侧，或将针芯插入后，略调进针的深浅。新生儿和小婴儿可用6号半一般注射针头或头皮注射针头进行腰穿，可以不做局麻。7 .脑脊液压力测量须要测量脑脊液压力的患儿，要先测脑脊液的初压。穿刺胜利后，放松对于患儿的约束，使其颈部与下肢缓慢伸直，将测压管与穿刺针相连，测定脑脊液压力，精确读数并记录，亦可计数脑行液滴数估计压力(正常侧卧位脑存液压力为0.69-1.96kPa(7020OmmHQ),新生儿0.29-0.78kPa(3080mmHQ)。或2030滴/min)。移去测压管，收集脑行液标本。(若初压超过300i三H20(2.94kPa)时则

13、不宜放液,仅取测压管内的脑脊液送细胞计数与蛋白定量即可)。再接上测压管，测定脑脊液的终压。须要作脑脊液动力学检查，应在测定初压后进行。若脑脊液压力不高，令助手压迫一侧颈静脉约10秒，然后再压另一侧，最终同时按压双侧颈静脉。若压迫颈静脉后，脑脊液压力快速上升1倍左右，解除压迫后1020秒，降至原来的水平，表示蛛网膜下腔通畅：若压迫颈静脉后压力不上升，表示蛛网膜下腔完全堵塞；若压迫颈静脉后，压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示蛛网膜下腔不完全堵塞。颅内压增高者，禁作此检查。8 .收集脑音液以无菌标本瓶收集脑有液，每瓶接12m1.脑行液，分别做常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查。测压管内的脑脊

14、液也可送检。9 .脑脊液细菌培育将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后，接流出的脑音液，再以上法消毒试管口后，盖好无菌塞，马上送检。10 .鞘内注药先放出与注药量相等的脑脊液，后缓慢地边推边回抽，用脑行液稀释药物，通常在10分钟内注射完毕。进行脑和行髓的造影时，也用此等量置换的方法，向蛛网膜下腔注入空气，M气，造影剂和核素等。11 .术毕，插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点，拔针，2碘伏消毒，覆盖消毒纱布，用右手拇指压迫穿刺点数分钟，见无活动性出血,胶布固定。12 .去枕平卧24小时，至少平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。13 .洗手。记录穿刺过程。（九）留意事项1 .穿刺应在硬板治疗床上进行。2

15、.严格无菌操作。3 .爱伤意识强操作要娴熟，动作要轻稳。4 .当患儿有颅内压增高，视乳头水肿，乂必需取脑脊液检查时,应先用20%甘露醉等脱水剂，降颅压后再穿刺。在放脑行液时，应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。5 .腰穿时见脑脊液有血时,应加以鉴别。若随着脑脊液滴出,血量削减，脑脊液转为无色，多为穿刺损伤入蛛网膜下腔前的诸层次的组织的小血管所致。脑脊液含血多，影响检查结果时:可换另1棘突间隙重新穿刺。若脑脊液呈鲜红色，旦持续不断流出，放置后见凝血块，为穿刺损伤椎管后壁血管丛所致。提示穿刺失败，应停止操作。于2天后重新穿刺。若脑脊液呈血样，放置后不自凝，离心后上清液微黄,红细胞是皱缩的：或脑脊液呈陈旧性血样，提示患儿原来存在蛛网膜下腔出血，而不是由穿刺损伤引起的。6 .穿刺过程中，留意视察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的变更。如发觉患儿突然呼吸、脉搏、面色异样，应停止操作。分析是否发生麻解意外，药物反应，心跳呼吸骤停等，并作相应急救处理。7 .术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可赐予冷静止吐、止痛剂。8 .术后出现头痛且有体温上升者，应严密视察有无腼膜炎发生。（十）小儿腰椎穿刺术考核评分科室：姓名：日期：评分标准满扣分缘实际得分分由术前打算（15分）a向患儿和家长说明向患者说明穿刺的目的和大致过程，争取充分合作，签同意书。