住院病历书写评估标准.docx

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1、住院病历书写评估标准病案i页缺陷内容扣分标准1.医疗信息未填写（指缺苜页）单项否决2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报33.血型书写错误单项否决1.主要诊断选择错误或出院中医病名、证候诊断错误或严重漏项35.无科主任、主（副）任（或病房主管医如签字36.医院感染未填27.药物不良反应未填写2&非标准化书写（指上述未涉及的缺项等情况）项入院记玳9.无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医册书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医肺格名视为缺入院记录单项否决10.入院记录未在24小时内完成3I1.主诉规范正确、虫点突出、筒明扼要反映疾病特征性表现不规范扣1分，不简明扣1分,不能反映疾病特征性表

2、现扣2分12.现病史现病史描述有缺陷，参考中医十间内容，着重起病情况与患病时间主要症状病因诱因4）病情演变（5）伴随症状G）治疗经过等六个方面进行判断。重大缺陷3分，般缺陷1分主诉与现病史不符213.无既往史/家族史/个人史/输血史项14.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征：或缺中医舌苔、脉象描述。315.无专科检查316.专科查体记录有缺陷217.无初步诊断或初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊2h18.非标准化书写项病程记录19.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辨证依据之一者320.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决21.患者入

3、院48小时内无主治医师首次查房记录322.变更管床医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录323.24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录324.对危重在者不按规定书写病程记录425无科主任或主（副主）任医师15房记录或无查房医师审核签名无查房单项否决。缺签名4分26.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决27.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医用材料设品、假体）单项否决28.特殊枪铿、治疗同意书无患者/家属及医师签字（拒答应注明）堆项否决29.中等以上的手术无术前讨论记录或缺主持人签名无讨论维项否决，缺主持人签名扣4分30.新开展的手术及大型手术无科

4、主任或授权的上级医师笫名确认单项否决31.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无思者/家属、医师签字（拒签应注明）单项否决32.无麻辞记录单项否决33.无手术同意书或手术同意书中无患衣/家属、医师签字（拒签应注明）单项否决34.无手术记录单项否决.病程i己35.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成无亲自签名或未及时完成扣4分36.无死亡抢救记录单项否决37.抢救记录未在抢救后6小时内完成扣4分38.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字（拒签应注明）单项否决39.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字（拒签应注明）540.无术前小结记录541无手术前查看病人的病程记录542.无麻醉医师查看病

5、人的病程记录543.手术记录内容有明显碇陷344.治疗检查不当345.无术后首次病程记录546.无阶段小结347.无会诊记录单248.病情变化时无分析、判断、处理及结果349.异常检查无分析、判断、处理的记录250.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明251.重要治疗未做记录或记录有缺陷252.无上级医师常规查房记录353.无术后麻醉医师查看病人记录354.术后三天内无上级医师或术者查房记录355.术后三天内无连续病程记录356.缺出院前一天记录257.缺出院前上级医师同意出院的记录258.非标准化书写（包括：无手术安全核查记录，或交接班记录、转科记录、阶段小结书写不规范，确诊有困琲或疗效不

6、确切病例无讨论的记录、死亡病人无死亡讨论记录等等）项出59.缺出院（死亡）记录单项否决院60.出院记录无中医病名证候诊断扣3分记61.未按时完成出院（死亡）记录单项否决录62.出院记录无主要诊疗过程内容263.无治疗效果及病情转归内容264.无出院医嘱265.死亡记录死亡时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护A理记录等不符66.死亡记录中死亡原因记录不明确267.各种医疗证明（出院证明、病危通知书、死亡证明等）未粘贴在病历中2/项68.非标准化书写项69.缺住院期间对诊断、治疗仃重要价值的辅助检查报告单项否决辅70.辅助检查项目医嘱与病情不符2助71.输血缺血型鉴定或合血结果报告单项否决情72.缺输血相关枪查结果,如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、3查HIW肝功及73.检查报告单与医蜗或病程不吻合者2医74.非标准化书写项期75.病历中缺授权委托书、检查治疗同意书、离院责任书、药物不良反应表、病历自评分表2分/项书写基本短75.病历中攀仿或代替他人签名单项否决76.缺整页病历记录造成病案不完整单项否决77.徐改/伪造/拷贝病历单项否决78.病历不整洁（严重污迹、页面破损）279.字迹潦草、不能确认2X求80.未按规定使用蓝黑泉水书写281.非标准化书写（包括：不符合打印病例规范）项