原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（2024年版）.docx

《原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（2024年版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（2024年版）.docx（14页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

1、原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（2024年版）原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNS1.）是罕见类型的结外非霍奇金淋巴瘤，病灶范围局限于脑实质、脊髓、软脑膜和眼.95%以上患者的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤。世界卫生组织（WHO）将PCNS1.归类为弥漫大B细胞淋巴瘤的一个独特亚型，居于免疫豁免部位的大B细胞淋巴瘤.PCNS1.是所有非霍奇金淋巴瘤中预后最差的类型.PCNS1.的诊断和治疗已有一些共识、指南,包括欧洲神经肿瘤学会（EANO）（2023年）及英国血液学学会（BSH）（2019年）发布的指南。美国国家综合癌症网络（NCCN脂南将PCNS1.作为中枢神经系统肿施的一部分定期更

2、新.中国临床肿瘤学会（CSCO）指南将PCNS1.作为淋巴瘤指南的一部分制定和发布.2022年发表的原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗的中国专家循证共识（英文版时诊断和治疗中的重要临床问题进行了循证推荐.由于PCNS1.临床罕见，对该疾病的认识尚未统一,诊治有待进一步规范.为加强我国临床医师对PCNS1.的认知，提高诊断和治疗水平，中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组、中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会相关专家参考国内外指南及共识并结合最新的研究进展，讨论并制定本共识。1概述PCNS1.是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，病灶仅累及脑实质、脊髓、软脑膜或眼，而无全身性淋巴症的证据.年发病率为（04

3、0.5）/10万，占新诊断脑肿瘤的3%4%、结外淋巴瘤的4%6%。可发生在任何年龄段，中位发病年龄65岁.PCNS1.的病理生理机制尚未完全清楚思新研究认为B细胞受体（BCR）和To1.1.样受体（T1.R）信号通路，以及免疫逃逸和免疫抑制性肿瘤微环境是其关健的发病机制.先天或后天获得性免疫缺陷患者PCNS1.的发病率远高于免疫正常者.PCNS1.的神经功能和体能状态恶化通常较快，临床症状亦缺乏特异性，早期快速诊断一般比较困难,然而PCNS1.高侵袭、病程进展较快且预后差，因此早期快速诊断和及时有效治疗尤为重要.2临床表现PCNS1.病程大多在半年内，主要症状和体征因神经系统受累区域而异，但系

4、统性淋巴瘤的常见B组症状（发热、盗汗和体质更减轻）在PCNS1.中罕见.脑部受累症状（占30%50%）:主要表现为头痛、神经功能缺损症状（肌力下降、感觉变化、意识水平下降、共济失调）、神经精神和行为变化（抑郁、人格改变、淡漠、思维迟钝、冲动行为、幻觉）、颅内压升高、癫痛发作等。软脑膜受累症状（占10%25%）:主要表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、颈背部僵硬等.眼受累症状（占10%20%）:主要表现为视物模糊、视力下降、飞蚊症等.脊髓受累症状（1%）:通常表现为亚急性脊髓病、脊柱疼痛、下运动神经元综合征等.3检查3.1 影像学表现影像学检查可显示颅内病变的位置、大小和形状，有助于PCNS1.的诊断

5、、鉴别诊断、分期和疗效监测.PCNS1.的CT表现：多呈稍高密度肿块，形态不规则，呈团块状或类圆形，增强检直呈团块状或握拳”样均匀性强化.增强CT通常作为无法行增强磁共振成像（MR1.）检查的替代选择。PCNS1.的PET-CT表现：PET-CT对PCNS1.病变很敏感，有助于确定肿施的范围，在初次诊断和疑I以复发时可作为诊断和分期的方法之一.病灶呈显著高摄取，当最大标准摄取三（SUVmaX）15时，有助于PCNS1.诊断.PET-CT在PCNS1.疗效监测中的地位尚无定论,PCNS1.的MRI表现：平扫T1.WI多表现为等或稍低信号rT2WI多表现为等或稍高信号，内部有坏死时T2WI为高信号

6、;增强扫描多呈明显均匀强化肿瘤坏死时可强化不均。PCNS1.的增强MR1.表现因患者的免疫状态而异.在免疫功能正常的患者中，增强扫描常表现为“拳头“切口”或有角“征，而大多数免疫缺陷患者表现为环形强化.增强MRI是PCNS1.诊断和疗效评估的优选检直.功能MRI表现犷散力哝成像DWI底现呈稍高信号表观扩散系数ADC）值降低。灌注力取成像（PWI）表现为肿瘤新生血管少，PCNS1.灌注相对低于其他颅恶性I中痛.核磁共振波谱（MRS）表现：瘤细胞致密导致Cho峰升高，部分淋巴瘤可出现具有特征性的1.ip峰。3.2 病理学检查约95%PCNS1.患者的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤，少数为伯基特淋巴瘤

7、、淋巴母细胞淋巴施、边缘区淋巴瘤或T细胞淋巴施.PCNS1.为典型血管中心性生长模式，表达成熟B细胞的免疫标志，包括PAX5、CD19,CD20、CD22、CD79a.S1.gM/IgD等，具有轻链限制性表达的特点.CD20阳性、CD3阴性是其典型免疫表型.bc1.-2,bc1.-6和IRF4MUM1.阳性表达率高。CD1.O多数情况阴性若患者CD1.O阳性应重点排查系统性淋巴施累及中枢神经系统.因糖皮质激素对PCNS1.诊断膨响大，若病情允许，在取得病理组织前应尽量避免使用糖皮质激素.3.3 脑脊液检查PCNS1.患者脑脊液检直时蛋白和淋巴细胞计数常明显增高.对于仅脑膜受累或穿刺组织不足以明

8、确诊断的患者，可联合其他辅助检直，如脑脊液流式细胞术、脑脊液细胞学检查、IgH基因重排、MYD88基因突变等.白细胞介素（I1.）-6,I1.-IOxCXC1.1.3等具有潜在诊断价值。3.4 眼科检查15%25%的PCNS1.患者存在眼部受累.所有患者均应进行全面的眼科评估，至少包括裂隙灯检查，以升晞眼内受累.3.5 认知功能评估肿瘤本身和与治疗相关的神经毒性都会影响患者的认知功能,导致生命质量下降和社交能力受限。推荐对PCNS1.患者的认知功能和生命质量进行评估，并进行终身随访.建议使用简易精神状态检查员表（MMSE）来评估认知功能.3.6 基因检测PCNS1.存在多种遗传学异常,如9p2

9、4.1拷贝数异常/易位、bc1.-6易位、6p21缺失等，但MYC及bc1.-2易位很少见；近期发现多种常见基因突变，包括MYD88、CD79B.CDKN2AsPIM1.等，其中MYD88i265P突变发生率明显高于系统性弥漫大B细胞淋巴瘤.Yuan等对中国人群68例初治PCNS1.样本进行全基因组测序发现员常见的突变基因为IG1.1.5、P1.M1.MYD88.CD79B、BTG2、KMT2D、TB1.1R1.PC1.0、HIST1.HIE和BTG1.目前这些突变基因的预后价值尚无统一定论.Wang等研究显示在85.7%新诊断PCNS1.患者的脑管液游离DNA（CfDNA）中可以枪测到21种

10、突变基因，最常见的突变基因为MYD88、PIM1.和KMT2D,CfDNA持续阳性的患者疾病进展更迅速，其比MRI可更早地预测疾病进展.随着相关靶向药物的临床应用，突变基因的筛查有助于PCNS1.的精准治疗.4诊断、鉴别诊断、评估和分期4.1 诊断PCNS1.的诊断可通过临床、影像学及组织病理学来综合诊断。影像学检查仅能提示PCNS1.PCNS1.确诊依靠组织病理学和免疫组织化学.立体定向导航脑组织穿刺活组织检查是最为常用的获取债理标本的途径。CD20阳性、CD3阻性是典型免疫表型.对于疑难病例，可通过检测PCNS1.特异性基因突变和脑脊液特征性细胞因子来提高诊断的灵敏度活组织检查前应避免使用

11、糖皮质激素。应对所有患者进行全面的眼科评估以排除眼内受累,建议对疑似原发性玻璃体视网旗淋巴瘤（PVR1.）患者通过玻璃体田目织检查进行诊断.PCNS1.患者的诊断流程见图1.f三*HWt注PCNS1.为原发性中枢神经系统淋巴瘤CNS为中枢神经系统,MR1.为密共振成像：CSF为脑脊液图1疑似PCNS1.患者的诊断流程图4.2 鉴别诊断高级别脑胶质瘤：MR1.信号明显不均匀，呈混杂T1/T2信号影，周边明显指状水肿彩；占位征象明显，邻近脑室受压变形，中线结构移位,脑沟、脑池受压;增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影.颅内转移施:转移症多位于灰白质交界处，常多发，少数单发，MRI多呈长T1.长T

12、2信号，增强检查呈环形强化或结节样强化,肿瘤中心可有坏死；常表现为“小病灶大水肿”；转移症患者一股有原发恶性肿瘤病史。颅内脱髓鞘样病变：与淋巴瘤易发生混淆的是肿鹿样脱髓鞘病变，增强扫描可见环形强化影，“开环征”为其较特异性征象，诊断性5台疗后复查病变缩小明显，易复发，实验室检查有助于鉴别诊断.脑膜瘤：脑竣痛多呈圆形或类圆形肿块，形态规则，痛内囊变坏死少见，脑膜瘤内可见钙化灶；CT表现为稍高或高密度；MRI表现多为等T1.等T2信号，增强检查时呈均匀强化，邻近脑膜可出现脑膜尾征4.3 评估组织病理学确诊为PCNS1.的患者均应接受诊断后评估（表1）,以确定疾病范围、分期、预后和合并症，并排除系统

13、性淋巴瘤。1”相条UI2电希0后情体-IfUrtR1. .mrft：ttftfA1.U）ifttft）ai*1.）aaixftK*Wi*44M*n1ftB1.fcnM1.bij1.*巴41停跖乂双1豺”/丁*6&6许9%，01凡”（11愕口411（火*保11，“十口心（代a”为舱.!.WSUW1.f1.1.m；”，*NZo1纷*“4。M1.kt1.X*t郴K4H“1t*/M用螭gftWMI*ftftrt7-.Mn1.1.6WKM*MHKAt2*ifR1.t!1.KKMttAr.KV*AftOCaITH*Z.Vff*NMVHKM（1.tn.IV*f*n4.AKMKM4M1.44.4分期传统意义上

14、的AnnArbOr分期不适用于PCNS1.患者,目前尚无针对PCNS1.的分期系统。目前主要采用国际结外淋巴瘤工作组（IE1.SG）和纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）推荐的预后系统进行预后评估（表2、表3）.表2原发性中枢神经系统淋巴痛国际结外淋巴瘤I.作组预后指数评估标准积分（分）危险分层2年总生存率（%）0-1低危8()23中危4845高危15注:1.DH为乳酸脱氢酶；ECOG为美国东部肿痫协作组；年龄60岁,1.D1.I升高、ECOG评分N2分、脑脊液蛋白升高、颅内深部病变分别if为I分;颅内深部病变包括侧脑空旁.基底鼠脑干、小脑病变表3原发性中枢神经系统淋巴痛纪念斯隆凯特琳癌症中心

15、预后模型评估标准中位总生存中位无进展危险因素危险分U时间生存时间（年）（年）年龄W50岁低危8.52.0年龄50岁+KPS评分才70分中危3.21.8年龄5（）岁+KPS评分70分高危1.10.6注：KPS评分为Karnofsky评分5治疗鉴于淋巴瘤早期容易漏诊和误诊，治疗方法多样,且预后转归迥异，因此在诊治过程中需要重视多学科团队（MDT）的作用，以实现最大化整合诊治效果.PCNS1.的MDT需整合神经外科、医学影像科、神经病理和分子病理、放疗科、血液内科、康复科、精神科、药理学等相关学科优势，以患者为中心,制订个体化整合诊治方案.一经确诊应尽早接受治疗.手术切除病灶会延误化疗时机并且引起手术相关并发症,因此不作为常规推荐。全脑放疗曾是PCNS1.的标准疗法r总反应率达80%以上，但多数患者复发迅速，总生存（OS）时间仅为12-17个月，目前全脑放疗不再作为一线治疗选择。基于大剂量甲氨蝶吟（H