加速康复外科围手术期液体治疗_0.docx

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1、加速康复外科围手术期液体治疗加速康复外科围手术期液体治疗一、现代外科的发展趋势及宗旨扩大手术微创化开放手术闭合化（腔镜）内科医生外科化目的：削减人为创伤刺激削减病人应激反应缩短治愈时间二、何谓加速康复外科采纳有循证医学证据的国手术期的i系列优化措施，以削减或降低手术病人的心理或生理应激，达到病人快速康复。是手术病人加速康复的围手术期处理程序。三、加速康复外科的主要内容1、入院前教化是否须要肠道打算？不禁食，术前2小时禁水及碳水化合物？不需术前用药？（冷静及解痉剂）不放鼻胃管短效麻醉药避开钠水潴留小切口少放引流管手术时保持体温及手术室温度非阿片类镇痛剂早期下床活动预防恶心、呕吐刺激肠蠕动早期拔除

2、导管围手术期口服养分监测不良反应及预后四、传统治疗及快速康复组比照项目传统比照组快速康复比照组术前肠道打算禁食时间麻醉用药常规进行整夜常规运用冷静药不常规进行术前2小时不常规运用放置胃管术中麻醉方式常规放置不常规放置全麻全麻、硬膜外吸氧浓度切口腹腔引流10-50%80%小切口不常规放置术中保温输液限制术后留意术中保温严格限制，防止过多术后止痛早期饮水及进食早期拔除腹腔引流管控释泵（PCA）多模式（PC）+口服手术日起先48小时内早期解除导尿管24小时内早期下床活动手术当口五、不常规放置各种导管不加选择地放置各种导管对术后第原弊多利少：加重心理负担并发症行动不便意外脱落六、术中保温重要性手术超过

3、2小时者易发生缘由-麻醉剂影响体温调整中枢-血管扩张一一室温低一一输液或输血低温危害一一儿茶酚胺类物质释放增加，全身应激反应增加，影响凝血、心律失常。一一体温下降1.-3C,切口感染增加2-3倍，出血增多、心律失常增加、分解代谢增加。七、国手术期液体治疗的有关问题A、以往的输液标准术前禁食缺失量+麻醉预充量+第三间隙B、术中丢失量+术时血液丢失量外输液、抗生素、制酸剂C、结果：输液量过多，大手术后伴体重增加5IOKg过度输液后果：肺水肿、心脏负荷增加，组织缺氧影响愈合；凝血机制障碍，胃肠功能障碍，腹腔间隙综合症。晶体液和胶体液的比较晶体胶体优点：费用低扩容力强，血管内停留时间长肾功能更易改善微

4、循环足量可夏原血容量易减轻内皮细胞肿胀缺点：20$停留血管内肾小球滤过率下降在血管内仅45mm左右干扰凝血血浆凝血因子、血小板和血球压积下降水肿的危急关于用术期开放输液和限制性输液的斗争支持开放输液的观点-术后循环稳定一一术后恶心呕吐发生率低一一提早进固体食物一一缩短住院时间主见限制输液者则列举常规容量治疗缺点-术后循环和呼吸系统并发症增加一一影响伤口愈合一一有增加围术期死亡率的可能围手术期液体治疗监测常规：术前晚不禁饮水，术前2小时进葡萄糖液测体重术前、手术H晨与术后1、2、38：OOAm体质分析，术前、术后1、2、3精确记录出入量、排出量尿量0.5m1./Kg.h红血球压积25%血常规血色

5、素V9g,查缘由利尿、输血球血压V80mmHg,如充血容量不足症，运用血管活性药物体重增加IKg,运用利尿剂迟发性胆管狭窄的缘由及处理单纯性胆囊切除术后胆道损伤发生率0.20.8%,主要缘由：术前评估不充分，操作粗糙，过分自信、随意，解剖变异等。后果：增加病人苦痛，增加负担，危及健康甚至生命，导致医疗纠纷。1、迟发性胆管狭窄具体缘由术中胆道损伤后修复处理或未能刚好发觉反复发作胆道感染肝内外胆管结石肝外胆管狭窄2、胆道损伤因素（客观因素）机械性损伤:切割、撕裂、缝扎、钳夹、穿通伤电热性损伤:电刀、射频化学性损伤：无水乙静可致胆管组织变更坏死缺血性损伤：胆管剥离过多或强行缝合。胆道损伤因素(主观因

6、素)有打算的技术性损伤。困难的胆囊切除、卡洛里？肝门部肿瘤，术前检查已确认可能损伤胆道并有处理方案术中意外胆管损伤遗忘了每一侧胆囊切除都是胆道损伤的高危手术而非是简洁的住院医师手术3、胆管损伤的分类A、胆囊管或胆囊胆管疹B、结扎解剖变异右肝管C、切断但没结扎解剖变异右肝管D、主要胆管边缘损伤4、迟发性胆管狭窄再手术前诊断要点：具体了解既往手术真实状况完整而精确的胆道成像3()解除胆道肿痛，了解结石分布精确定位胆道狭窄的部位和范围5、第一次手术中发觉胆管操作修复的常见错误未分辨清晰损伤的范围，仅放引流或慌张修曳遗漏缺口在显露、照明、止血和材料不良的条件下牵强行事吻合口张力大，血供差，经吻合口放T

7、型管对电灼伤的范围相识不够，仅做局部处理惊惶失措，力求大事化小遮遮掩掩6、手术后发觉胆道损伤的处理原则出现黄疸或胆疹应根据旭道损伤处理，并刚好行胆道造影有胆漏伴感染者可先限制感染，充分了解损伤的部位和范围后择期手术。无胆漏的阻黄者应尽快完成影像学检查，细致打算后尽早再手术，不必长时间等待胆管扩张。延迟发觉者多有胆管局部感染、炎症、狭窄和近端胆管扩张，直行狭窄段切除，胆肠内引流并充分引流。二次手术是治疗的关键，务必有充分的技术打算和良好的客观条件，力求一次胜利。7、再手术处理的常见错误无技术打算，仅作局部感染灶的清除引流或再次外引流。仅在病变胆管部位简洁的处理。未良好显露远端正常胆管并了解肝外胆

8、管的全程，强行置入T管。就是行胆总管十二指肠引流术。忽视了损伤狭窄，仅行近端胆管结石取出T管引流。在休息状态下或技术材料条件不足时仍力求一次完成确定性手术，此时应以确保生命为全策，做好分次手术的安排。8、关于吻合技术的建议创伤疤痕狭窄，已形成疤痕的胆管应力争完全切除。当胆管口径Icm时宜连续健合，Icm时间断缝合。可汲取线，PDS,Vicry1.或不汲取的Pro1.ene线。只要操作精细精确、胆管支撑外引流不是必需的。吻合口再狭窄高危因素：机械损伤、缺血、感染、不良缝合材料和方法。肠梗阻保守治疗和手术时机的选择1、病因分类:肠腔外因素：肠粘连、疝、肿瘤等肠壁因素:肿瘤、水肿等肠腔内堵塞：异物、

9、炎石等术后肠粘连为首位病因，约占60%,尤以下腹部及盆腔手术为主。2、对肠梗阻症状和体征的相识：腹痛，腹胀，肛门停止排便、排气，呕吐。梗阻部位不同，主要症状表现不同。3、分类：完全性功能性不完全性绞窄性4、协助检查：CT对诊断肠梗阻有重要意义肿痛、粪石等占位性病变充满肠管扩张多提示动力障碍部分犷张、部分塌陷表示机械性梗阻可能术后早期炎性肠梗阻的CT表现：肠管壁增厚、肠壁界消逝、肠腔缩小肠扭转时，系膜根部扭转成一束，增加扫描时可见同心圆状血管影。口服碘造影剂是否合适？腹部X片超声检查领剂灌肠造影5、保守治疗指征初发术后粘连性肠梗阻，无绞窄表现以腹胀为主，肠鸣音弱或消逝术后早期炎性肠梗阻（肠管壁水

10、肿、增厚、粘连致密、充血、手术极难分开，简洁形成肠痿，不宜手术6、非手术诊疗措施禁食胃肠减压（尽可能拳近梗阻部位）足量的生长抑素（奥曲肽）利尿、输血或白蛋臼，缓解肠壁水肿静脉输液支持养分、酸碱平衡、水电解质平衡灌肠、胃肠动力药物的运用？（便秘、麻痹性肠梗阻、粪石嵌顿等）7、手术时机的选择一般原则，应在机械性肠梗阻发展至绞窄前进行手术。所谓咖啡样排泄物、血性腹水等是肠纹窄的标记，但绝不能把此作为手术探查的指征，应尽可能在出现线窄前手术。保守治疗无效时，时间2448小时疑有纹窄性肠梗阻时腹痂发作急骤、腹疝猛烈病情发展快速，休克症状出现早腹膜刺激征、移动性浊音阳性腹胀不匀称，不对称呕吐物、便泄物、腹

11、穿物为血性X线见孤立胀大扩大肠祥，不因时间而变更经主动非手术治疗症状无明显变更对老年和儿童不应过分强调典型的症状和体征，应实行更主动的看法手术治疗。较长期不缓解或反复发作时对一些亚急性肠梗阻（一周内），或反复发作的粘连性肠梗阻。这类病人多数伴有肠管狭窄。过长时间的保守治疗时间常会恶化病人的全身状况，刚好手术才能彻底有效解除梗阻。一些特别类型的肠梗阻嵌顿疝引起的肠梗阻晚期肿瘤引起的肠梗阻克罗思飞引起的肠梗阻腹腔脓肿引起的肠梗阻放射性肠炎引起的肠梗阻8、手术方式的选择切口选择：以病变最近处作切口，尽量不先从原切口进腹粘连分别肠部分切除端侧吻合或端端吻合短路肠排列筒洁造搂（病情危重、肿瘤、肠道无法打算）9、术后再梗阻的预防虽然有各种各样的尝试，但至今没有满足的效果。操作细致温柔，尽量避开创面扩大化避开过度牵拉、切割、缺血、干燥和出现血物等损关于防粘连剂：肝素、糖及皮质激素、透亮质酸钠等均无明显效果，甚至有副反应，故不主见运用防粘连剂。关腹前尽量清除异物，冲洗腹腔，通畅引流。10、总结：重视病情的个体化差异，细致了解术前病情，留意视察腹部体征变更，选择合适的手术时机、合适的人员、合适的方式,方能收到志向效果。假如无法满足地完成手术，应keepitsimp1.e,以免无法收场。