医疗质量控制中心管理办法.docx

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1、医疗质量控制中心管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量安全管理，健全医疗质量管理与控制体系，规范全区医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）的设置和管理，促进各级质控组织发展，根据中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理办法及国家卫生健康委印发的医疗质量管理办法医疗质量控制中心管理规定等法律法规及文件要求，结合我区实际，制定本办法。第二条本办法所称质控中心，是指自治区内县级以上卫生健康主管部门（含中医药主管部门，下同）根据医疗质量管理工作需要，为落实医疗质量管理与控制有关工作要求，提升医疗质量和医疗服务水平，促进医疗质量同质化和实现医疗质量安全持续改进，组建、委托或指定的医疗质量控制

2、组织。第三条自治区卫生健康主管部门建立全区医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进制度和工作机制，负责自治区级质控中心的规划、设置、管理和考核。设区市、县（市、区）卫生健康主管部门根据辖区实际情况，负责本级质控中心的规划设置和管理及本辖区内相关专业医疗质量管理与控制工作。第四条质控中心按照组建、委托或者指定的卫生健康主管部门级别，分为自治区级、设区市级XX（市、区）级（组）。第五条各设区市卫生健康主管部门应当参照自治区级质控中心设置规划，结合当地实际，设立相应设区市级质控中心或指定现有的设区市级质控中心与自治区级质控中心对接工作。第六条设区市级以下（含设区市级，下同）卫生健康主管部门

3、每年度要将本级质控中心设置、变更等调整情况向上一级卫生健康主管部门备案，并向社会公布。第二章设置第七条由自治区卫生健康主管部门成立自治区医疗质量控制中心管理领导小组（以下简称“领导小组”），组长由自治区卫生健康委分管领导担任，副组长由自治区中医药局分管领导担任，成员由相关处室主要负责人组成。领导小组下设办公室（以下称“自治区医疗质控办”），办公室主任由自治区卫生健康委医政处、中医药局医政处相关负责同志担任，并根据各自职责分工在领导小组的统一领导下负责自治区级质控中心的规划、设置、管理及考核工作。第八条卫生健康主管部门应当根据医疗质量安全管理需要，结合本地实际设置质控中心，原则如下：（一）参照上

4、一级质控中心设置规划，设立相应质控中心,或指定现有质控中心对接工作。（二）结合本地实际，针对需要重点加强监管的专业领域设置相应的质控中心。（三）质控中心的设置应当以医疗质量安全管理工作实际需要为基础，同一级别、专业领域和工作方向原则上只设定一个质控中心。（四）不以疾病病种设置质控中心。（五）可根据质控工作需要，对原有质控中心进行撤销、整合、细化。第九条质控中心原则上依托具备一定条件的医疗机构（以下简称“挂靠单位”）设置。自治区级质控中心挂靠单位应具备以下基本条件：（一）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专职人员，并保障开展质控工作所需的经费。（二）申请临床专业质控中心的，原则上应为三

5、级甲等医疗机构，具备完善的医疗质量管理与控制体系和良好的质量管理成效。（三）所申请专业综合实力较强，在全区具有明显优势和影响力，学科带头人有较高学术地位和威望。（四）三年内相应专科未发生严重违法违规行为和重大医疗质量安全事件。（五）能够承担自治区卫生健康主管部门交办的工作任务。设区市级以下质控中心挂靠单位的条件由同级卫生健康主管部门确定。第十条自治区级质控中心遴选流程如下：（一）自治区卫生健康主管部门根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，公布遴选信息。（二）拟承担相关专业质控中心工作的医疗机构根据遴选工作要求向卫生健康主管部门提交申请材料，区直医疗机构直接向自治区卫生健康主管部门提

6、出申请，其他医疗机构首先向所在设区市卫生健康主管部门提出申请。设区市卫生健康主管部门进行初步遴选后，向自治区卫生健康主管部门推荐，同一专业只推荐1家备选单位。医疗机构应独立申报。（三）自治区医疗质控办成立评审专家组，对申报单位进行遴选，拟定承担质控中心工作的挂靠单位和质控中心主任。（四）自治区卫生健康主管部门公示拟定的质控中心挂靠单位和质控中心主任，公示期不少于5个工作日。公示结束无异议后，确定挂靠单位和质控中心主任名单。（五）首次成立或更换挂靠单位的自治区级质控中心设1年筹建期，筹建期内质控中心正常开展工作，期满后，自治区卫生健康主管部门对质控中心进行考核，考核合格的予以正式确定，考核不合格

7、的，将重新遴选挂靠单位和质控中心主任。设区市级以下质控中心的设置遴选流程由同级卫生健康主管部门确定。第十一条每个质控中心设主任1名，负责质控中心全面工作。自治区级质控中心应当确定至少1名专职秘书负责日常工作。第十二条评审专家组由熟悉相关法律法规、医疗质量安全管理制度、质控工作要求并具有良好职业品德、专业知识和业务能力的临床、管理等专业人员组成。专家参加评审工作实行回避制度和责任追究制度。第十三条申请承担自治区级质控中心工作挂靠单位的医疗机构应向自治区卫生健康主管部门提交以下材料：（一）本单位基本情况。（二）本单位在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效。（三）拟申请专业领域的人员结构、技术

8、能力、学术地位和设备、设施条件。（四）拟推荐作为质控中心主任的资质条件，拟为质控中心准备的专（兼）职人员数量、办公场所、设备、设施和经费情况。（五）拟申请专业领域的质控工作思路与计划。（六）卫生健康主管部门要求提交的其他材料。第三章专家委员会基本要求第十四条自治区级质控中心实行主任负责制，并应当成立专家委员会（以下简称“专委会”），以及根据专科特点和需要设置亚专业专家委员会（以下简称“亚专委会”），为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。第十五条自治区级质控中心专委会设置应当符合实际工作需要和以下要求：（一）专委会委员应为本专业人员，具备高级职称，具有专业权威和区域代表性，热心质控工作，大

9、局意识强，业务能力突出，具有良好的身体状态。（二）每个质控中心设立1个专委会。质控中心专委会委员数量原则上不超过30名，其中来自同一单位的专家数量不超过4名。（三）专委会设1名主任委员，由质控中心主任担任；可以设置不超过4名副主任委员，其中至少2名由非挂靠单位专家担任。因工作需要，经请示自治区医疗质控办同意后，专委会可适当增加副主任委员人数。原则上不设名誉主任、顾问等职位。（四）专委会副主任委员、委员和专职秘书人选，以专委会主任提名与个人申报相结合的方式选定，并可根据实际工作需要进行调整，调整前后报自治区医疗质控办备案。（五）专委会设置不超过2名秘书，其中至少1名为专职秘书，专职秘书为质控中心

10、挂靠单位人员，具备中级及以上职称，熟悉本专业业务，组织能力较强，协助主任委员负责质控中心日常工作。设区市级以下质控中心专委会/亚专委会（组）具体设置办法由同级卫生健康主管部门确定。第十六条质控中心主任（专委会主任委员）应具备以下条件：（一）热心医疗质量管理工作，遵守职业道德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献，有较强的事业心、责任感和组织协调能力。（二）具有良好的身体状态和充裕的工作时间，年龄一般不超过56周岁，正高级职称，能胜任质控中心负责人工作，原则上只担任一个质控中心的主任。（三）应是本专业人员，在本中心质控区域和本专业领域中享有较高威望，熟悉、掌握有关法律法规、规章、技术规范及卫

11、生标准和医疗质量管理的业务知识及评价技能。（四）医院主要负责人原则上不得兼任质控中心主任。（五）近三年内未受到卫生健康主管部门行政处罚，本人未发生医疗事故或重大社会影响的不良事件。（六）自治区卫生健康主管部门规定的其他条件。第十七条质控中心主任（专委会主任委员）任期内因故不能继续履职的，由挂靠单位在1月内重新推荐人选，并报请同级卫生健康主管部门审定，审定同意后予以确定，审定不通过的，卫生健康主管部门将重新调整质控中心挂靠单位及主任委员。第十八条自治区级质控中心专委会任期与质控中心管理周期保持一致，周期为4年。委员任期内因故不能继续履职的,原则上不进行增补。第十九条自治区级质控中心亚专委会设置原

12、则如下：（一）原则上参照国家级质控中心设置规划，或根据医疗临床工作实际需要在总体质控规划内设置。（二）亚专委会设置可由自治区医疗质控办或所属质控中心专委会提出，质控中心专委会提出前应通过专委会会议讨论,获多数同意后报自治区医疗质控办审定。（三）亚专委会主任委员由质控中心专委会主任委员提名，报自治区医疗质控办审定后确定。亚专委会主任委员原则上应担任专委会副主任委员，如亚专委会数量较多或专委会副主任委员中无此亚专业领域专家，经请示自治区医疗质控办同意后,可增设专委会副主任委员。（四）亚专委会成员纳入专委会统一管理，可根据需要适当调整成员人数，并由专委会主任委员XX亚专委会主任委员提名推荐，报自治区

13、医疗质控办备案。（五）亚专委会应在所属专业专委会的工作规划和框架内根据相应专业及职责开展工作，工作成效纳入专委会年度考核评估。专委会每年需对亚专委会工作成效进行考核评估，考核评估结果报自治区医疗质控办备案。连续两年评估不合格的亚专委会，应重新遴选亚专委会主任。（六）亚专委会挂靠单位可为专委会主任委员所在单位或其他委员所在单位；需参照质控中心挂靠单位，对亚专委会提供相应人员、场地、设备、设施及经费支持。设区市级以下质控中心亚专业委员会（组）具体设置办法由同级卫生健康主管门确定。第四章工作职责第二十条自治区医疗质控办主要职责：（一）拟定自治区级质控中心设置规划并具体实施。（二）组织开展自治区级质控

14、中心挂靠单位的遴选工作。（三）制定、修订质控中心考核标准并对自治区级质控中心进行考核。（四）组织召开全区层面的自治区级质控中心质控工作会议。（五）对自治区级质控中心成员信息实行动态管理。（六）指导、督促自治区级质控中心开展相关质控工作。第二十一条自治区级质控中心及其专委会在自治区卫生健康主管部门领导下，履行以下工作职责：（一）分析本专业领域医疗质量安全现状，研究制定质控工作的长期规划、年度计划、指导评价方案、培训方案等。（二）制定、落实本专业的质控指标、管理指南、操作规范、管理制度等，并采取相应的措施推进实施。（三）每年至少召开1次本中心工作会议，讨论本专业质控的年度指标、工作计划、技术方案和

15、重要事项，落实质控中心工作任务；每年召集本专业下一级质控中心主任召开会议至少1次，部署质控工作安排，交流质控工作经验及推广可行性质控方案等。（四）每年至少开展1次医疗质量专题培训或学术交流活动，内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节及改进措施等。培训对象应当覆盖各设区市相关专业人员，并尽量向基层倾斜,有计划地提高人才队伍质控素养与技术水平。（五）每年至少开展1次质控指导，指导工作须严格遵守国家和自治区有关规定。指导对象应当覆盖全区各设区市相关医疗机构，并及时将实施方案反馈医疗机构，促进其医疗质量持续改进。工作结束后20个工作日内形成质控报告报自治区医疗质控办，为自治区卫生健康主管部门决策提供依据

16、。（六）发挥专业优势，配合自治区卫生健康主管部门开展限制类医疗技术临床应用以及培训基地的备案管理和事中事后监管工作。开展本专业医疗技术临床应用监管工作，制定并落实医疗技术规范、质控指标。积极开展质量控制管理，推进本专业质控信息化平台建设，建立相关专业的质控信息资料数据库，每年形成本专业医疗服务与质量安全报告，报自治区医疗质控办。（七）配合开展医院等级评审、公立医院绩效考核、医疗机构设置审批、执业登记、执业校验以及相应专科能力评定等工作。（八）完成自治区卫生健康主管部门交办的其他工作。设区市级以下质控中心及其专委会/亚专委会（组）工作职责，由同级卫生健康主管部门参照自治区级质控中心职责制定、落实。设区市级以下质控中心原则上不再进行质控指标、标