医院感染管理工作手册2024.docx

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1、医院医院感染管理工作手册科室年份2024年2024年医院感染管理质控指标指标名称指标质控周期品注医院感染发病（例次）率普通科室E8%ICQE1.CUWI0%林月GS院感染诊断相关病原学送检率90每月2023年医院电染管理科PDCA9目I提方医院感染母斯相关病原学送检率（住院病区参与）医院感柒病例漏报率1O%每月多重耐药而当染发生率目标但未定每季度多重耐茹菌感染核心防控措胞执行率8O每季度手卫生依从性普通科室28佻重点科室学85%每月手卫生正确率行月住院患者抗衡药物使用率各科室目标值在院感通讯上每月全院仅“治疗应用抗心药物使用前病原学送检率（国家标准：包括PCTxI1.-6等相关标志物5O年月治

2、疗应用抗药物使用It指向符定病累学送检率（浙江省标准，不也括PCT、I1.v等相关标志物）5OK每月2023年医院，染管理科PDCA9目：提高治疗应用抗药物使用防指向特定病原学送检率（住院病区与）联合使用电点抗菌药物使用前病原学送检率100每月治疗应用限制级抗菌药物使用前病原学送检率5O每月治疗应用特殊级抗菌药物使用前病原学送检率8O每月无菌标本送检率目标依未定每月血培养双套率290E每月I类切口手术部位感染率各科室目标值在院感通讯上（全院S1.5%）15季度2023年医院感染管理科PDCA9目：.障任神短外科I类切口手术部位感染率（神跄外科、ICU、E1.CU、急徐科、手术宣、消毒供应中心）

3、与）I类切口手术抗的药物预防使用率各科室目标值在院感通讯上姆月全院W3（中心静脉导管（包括PICO相关血流感染发病率普通科室WO.5%ICUW%.E1.CUW%每季度血管导管相关血流感染核心防控措施执行率290%每季度CVC,P1.CC穿刺核查率100%每月CVC,P1.CC维护核查率目标值未定每月呼吸机相关肺炎发病率（ICUxEIC（J）ICUW%,EIajW猿每季度导乐管相关尿路感染发病率（ICU、EICU）cuEICV每季度环境卫生学监测合格9?95%林季度紫外践灯管辐照强使用中灯管70Wc三1每半年度新灯管90Wc三s新管使用前医院感染现忠（例次）率每年医务人员参加医院感柒知识培训6学

4、时每年注：ICU、EICU三管的目标值魂三年感染率平均值+SD值（标准差）组长（科主任）：副组长（护士长）：院感监控医生：院感监控护士：备注：1、科室主任/护士长为第一/第二责任人，全面负责本科医院感染管理与防控工作。2、院感监控医生主要负责本科室的感染病例、无菌操作技术、微生物标本送检、多重耐药菌防控、手卫生及职业防护等医疗方面的监控。3、院感监控护士主要负贲本科室的无菌操作技术、物品消毒及灭菌、手卫生、医疗废物、消毒剂的正确使用、多重耐药菌控制措施落实、环境T1.生学监测、职业防护等方面的监控。1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并督促本科医院感染各

5、项规章制度的落实。2、对医院感染病例及感染环节进行监控，积极采取措施控制本科医院感染发病率，督促本科室经管医生及时处理院感预警病例，按医院感染诊断标准（试行）做好医院感染病例报告，一旦发现院感病例，通过电子病历系统填写“医院感染病例报告卡”24小时内报医院感染管理科。3,发现有医院感染流行趋势时，应立即向医院感染管理科报告并积极协助调查，寻找感染源和传播途径，采取有效控制措施。4、指导、监督本科工作人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。定期对本科医院感染管理及消毒隔离等工作进行自查自纠，进行总结、分析、整改并记录。5、定期组织本科工作人员进行医院感染（可疑）病例讨论、医院感染相关知识培训与考核、

6、医院感染会议。做好新调入、实习、进修人员的医院感染相关知识培训与考核。6、每周进行一次手卫生自查，检杳内容包括手卫生知晓率、依从性、正确性、手卫生设施等内容，并做好检查记录。每季对监测数据进行汇总分析。7、监督本科环境卫生清洁、消毒工作，指导本科卫生清洁人员落实各项院感防控措施，做好陪护、探视人员手卫生等卫生学知识的宣教。医院感染管理监控医生职责1、协助科主任检查督促本科室医院感染监控计划的实施。2、负责本科医生的医院感染知识培训与考核。3、每月按照医疗组医院感染管理质控检查表进行质控检查。4、对发生医院感染的病人及时送检标本进行细菌培养和药敏试验。对传染病、多重耐药菌感染（或定植）病人实施监

7、控。5、掌握医院感染诊断标准，负责督查本科医院感染病例报卡，当本科室出现医院感染暴发趋势时，立即上报院感科，配合专职人员开展流行病学调查并落实防控措施。6、完成本科医院感染管理手册书写工作。7、每年进行医院感染现患率调查一次。医院感染管理监控护士职责1、协助护士长落实本科室医院感染防控工作。2、负责本科室护理人员与工人的医院感染知识培训与考核。3、每周对本科室工作人员进行手卫生依从性、手卫生正确率调查：每月对本科室于卫生设施进行调查。4、每月按照病区护理组医院感染管理质控检查表进行质控检查。5、重点科室每季度进行环境卫生学检测。6、发现疑似医院感染病例，及时向主管医师反馈。7、落实传染病、多重

8、耐药菌感染（定植病人的接触隔离措施。1、严格执行医院感染管理各项规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用的原则，做到合理使用。3、掌握医院感臾诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填式报告：发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。5、正确于卫生，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。6、参加预防、控制医院感染知识的培训。7、积极配合医院感染管理科进行各种监测和调查。8、掌握多重耐药菌的预防与控制措施，做好隔离与防护。9、规范医处置疗废物。驷E年度科室医院感染管理工作计划（含培训计划）科主

9、任，护士长，日期I招注：可参考医院感染管理科制定的培训计划制定适用于科室的计划，培训计划由科军自己制定.本年度12月30号前完成下年度工作计划.培训时间培训地点主讲者培训内容写课件名称,附PPT培训方式现场理论现场操作口钉钉口参加人员签名见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果评价方法现场提问口试卷口钉钉问卷星操作考核口考核成绩见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果追踪与成效评价培训照片培训时间培训地点主讲者培训内容写课件名称，附PPT培训方式现场理论口现场操作口钉打口叁加人员签名见附件G科室医院感染管理知识培训与考核记录表3培训效果评价方法现场提问口试卷口钉钉口问卷

10、星口操作考核口考核成绩见附件科室医院感染管理知识培训与考核记录表3培训效果追踪与成效评价培训照片培训时间培训地点主讲者培训内容写课件名称,附PPT培训方式现场理论口现场操作口钉钉口参加人员签名见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果评价方法现场提问口试卷口钉钉口问卷星口操作考核口考核成绩见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果追踪与成效评价培训照片一、存在问题：1 .院感科检查存在问题2 .科室自查存在问题二、主要原因分析I三、整改落实情况I时间地点主持人记录人介加人员会议记录会议照片培训时间培训地点主讲者培训内容写课件名称,附PPT培训方式现场理论现场操作口钉钉口参加

11、人员签名见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果评价方法现场提问口试卷口钉打口问卷星口操作考核口考核成绩见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果追踪与成效降价培训照片培训时间培训地点主讲者培训内容写课件名称,附PPT培训方式现场理论现场操作口钉钉口参加人员签名见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果评价方法现场提问口试卷口钉打口问卷星口操作考核口考核成绩见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果追踪与成效降价培训照片培训时间培训地点主讲者培训内容写课件名称,附PPT培训方式现场理论口现场操作口钉钉口参加人员签名见附件6科室医院感染管理知识培训与考核

12、记录表培训效果评价方法现场提问口试卷口钉灯口问卷星口操作考核口考核成绩见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果追踪与成效降价培训照片2024年第2季度一、存在问题：1 .院感科检查存在问题2 .科室自查存在问题二、主要原因分析I三、整改落实情况:时间地点主持人记录人介加人员会议记录会议照片培训时间培训地点主讲者培训内容写课件名称,附PPT培训方式现场理论口现场操作口钉钉口参加人员签名见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果评价方法现场提问口试卷口钉灯口问卷星口操作考核口考核成绩见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果追踪与成效降价培训照片培训时间培训地点主讲

13、者培训内容写课件名称,附PPT培训方式现场理论现场操作口钉钉口参加人员签名见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果评价方法现场提问口试卷口钉打口问卷星口操作考核口考核成绩见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果追踪与成效降价培训照片培训时间培训地点主讲者培训内容写课件名称,附PPT培训方式现场理论现场操作口钉钉口参加人员签名见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果评价方法现场提问口试卷口钉打口问卷星口操作考核口考核成绩见附件6科室医院感染管理知识培训与考核记录表培训效果追踪与成效降价培训照片2024年第3季度一、存在问题：1 .院感科检查存在问题2 .科室自查存在问题二、主要原因分析I三、整改落实情况:时间地点主持人记录人介加人员会议记录会议照片培训时间培训地点主讲者培训内容写课件名称,附PPT培训方式现场理论口现场操作口钉钉口参加人员签名见