急性严重过敏反应的分级及诊断与治疗.docx

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1、急性严重过敏反应的分级及诊断与治疗严重过敏反应是机体在接触过敏原后突发的、严重的、可危及生命的全身性过敏反应，其特征为迅速出现的潜在致死性的气道（A、呼吸（B）或循环（C）疾病，常伴也可不伴皮肤粘膜改变，诊断不及时、救治不当可导致严重后果。如何快速识别及诊治严重过敏反应患者是每个医务人员都必须具备的临床技能。此文中急性过敏反应的分级及诊断标准及治疗是根据“美国国立变态反应和感染性疾病研究所（N1.A1.D）与食物过敏及急性全身过敏反应联盟（FAAN）”制定的急性全身过敏反应的诊断标准和由北京大学第三医院将所迪教授牵头发表的2020临床实践指南：过敏反应的紧急管理所做的总结性学习。一、严重过敏反

2、应的识别当症状满足以下3个标准的任意一个时，患者极可能发生了急性严重过敏反应:1.疾病呈急性发作（几分钟至数小时内），有皮肤和/或黏膜系统症状，如皮疹，瘙痒或潮红，唇舌红肿和/或麻木等，及以下任一系统症状（不考虑过敏原接触史）：A.呼吸系统症状，如喑哑、咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发耕、呼气流量峰值下降、血氧不足等：B.血压下降或其相关的终末器官功能障碍，如麻木、肌张力减退、好厥、大小便失禁等。2.患者接触可疑过敏原后几分钟至数小时内有下述2项及以上的症状快速发作:A皮肤黏膜组织症状，如各种皮疹，搔痒或潮红，唇舌红肿和/或麻木等：B.呼吸系统症状，如胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣

3、、支气管痉挛、发维、呼气流量峰值下降、血氧不足等：C.血压下降或终末器官功能障碍，如肌张力减退、晕厥、大小便失禁等：D.持续的胃肠系统症状，如腹痛、恶心、呕吐等。3.患者接触已知过敏原后几分钟至数小时内血压下降：A.婴儿与儿童：收缩压低于相应年龄的正常值【VI岁，收缩压V70mmHg:ITO岁，收缩压V（7OranHg+2X年龄）：11T7岁，收缩压90mm1.1.g或比基础值下降30%；B.成人：收缩压低于90mmHg或比基础值下降30%。WAO2020则对诊断标较为箍化通俗易懂，我们可参考此标准：严重过敏反应的WAO2020诊断标准当符合以下2条，尸过1反JS高度可:1 .急性发作（数分钟

4、到数小时）并累及皮肤and/or超展（如全身尊麻瘴瘙痒或潮红、口JB舌-悬垂肿赛）且至少符合以下一条：a.呼吸抑制（如呼吸困难、气喘一支气管痉挛，“，IKiMi速下降，低氧h血压下降Or伴终末!制B功能碟的表现（如低机张力，*M.失禁）c产的胃肠道症状（如严重的痉擎性度痛，反震呕吐），特别JI在重于非食物性致敬原之后2 .低血压or支气管痉擎or喉部累及急性起病，基SI于巳知的或高度可能的过敏原之后（数分依数小时），基至缺乏典型的皮肤累及EAACI2021的诊断标准较为复杂，但是更为详细，可帮助理解过敏反应高度疑似：以下3条至少满足1条1 .他性日5（数分钟到数小时）,累及皮肤、帖震（如全身将

5、麻修、1痒、面部发红-舌-悬寿雯水肿）+以下室少一家：a.呼吸系统累及（如呼困J、气A4-支气筒痉掌、喘崎、导气虚流速下降、（B1.fi）b.血压下降Or伴终末器官功能跖碍（如低机张力琴频、失禁）2 .接触，办f过敝原（敷分件到数，JW后）迅速出现以下n2条表现：a累及皮肤粘履b.呼吸系统累及c.血压下*x伴有症状d.捋域的翼BSifi症状（如痉宇性腺痛、呕吐等）3 .接触心也副R（数分钟到数烟后）血压下降：aKJ1.J1.*:WK蝇压（1月T罗儿7OmmHg,1-1侈儿（7OmmHg+2*年龄）.1177岁90mmHg）or收缩压下降30%b.成人三收Ie以OOmmHgor个人线下降30%过

6、敏反应的分级I级：只有皮肤黏膜系统症状和胃肠系统症状，血流动力学稳定，呼吸系统功能稳定。（a.皮肤黏膜系统症状：皮疹、瘙痒或潮红，唇舌红肿和/或麻木等;b.胃肠系统症状：腹痛,恶心、呕吐等。）H级：出现明显呼吸系统症状或血压下降。（a.呼吸系统症状：胸闷、气短、呼吸困难、喘鸣、支气管痉挛、发州、呼气流量峰值下降、血氧不足等；b.血压下降：成人收缩压80-9OmmHg或比基础值下降30%-40%：婴儿与儿童：V1.岁，收缩压V70三Hg:1-10岁,收缩压V（7OmmHg+2X年龄）：UT7岁，收缩压V90三Hg或比基础值下降30%-40）I1.1.级：出现以下任一症状：神志不清、嗜睡、意识丧失

7、、严重的支气管痉挛和/或喉头水肿、发绢、重度血压下降（收缩压V80mmHg或比基础值下降40用、大小便失禁等。Iv级：发生心跳和/或呼吸骤停。为了方便快速判断过敏的严重程度，我们可以参照RCUK2022提出的严重过敏反应严重程度谱二、严重过敏反应的救治（1）发现患者发生疑似严重过敏反应后，应尽可能迅速的使患者脱离过敏原、平卧、吸氧，患者确诊为I【级以上严重过敏反应后尽早使用肾上腺素岁的患者使用不含苯甲醇的肾上腺素），同时监测呼吸、心率、心律、血压、血氧饱和度并同时建立静脉通路。如因气道水肿或支气管痉挛导致呼吸困难，应行气管插管或或气管切开,紧急情况下可对成人行环甲膜穿刺术。（2）正确使用肾上腺

8、素治疗过敏反应对于II级以上发严重过敏反应患者：首选药物-肾上腺素给药时机-一经确诊尽快给药首选给药途径-肌肉注射。（对于胃肠系统症状难以缓解的I级过敏反应患者也可以肌注肾上腺素。）注射部位-大腿前外侧中段。推荐剂量为001mgkg（对于214岁的患者,最大剂量为0.5mg,对于14岁的患者，最大剂量为0.3mg)。如果没有反应，可以在5T5分钟内重复一次给药。对于已经发生或面临心肺骤停的IV级患者，应静脉推注肾上腺素。对于已经发生I1.I级过敏反应且在ICU内或手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可考虑静脉推注肾上腺素。建议：静脉推注肾上腺素的给药说明如下：IV级:N14岁患者Img；1

9、4岁患者0.1.-0.2mg:14岁患者0.002-0.01mgkg(2-10gkg)；II级：14岁患者0.01-0.05mg：14岁患者0.001-0.002mgkg(1-2gkg)：注射用商业肾上腺上(Img/m1.,BP1:1000)必须稀释至10-20m1.(0.05-0.1.mgm1.,J1:20000三1:10000)的体积。如果在3-5分钟(对于IV级)或1-2分钟(对于II级至H1.级)没有反应，则应给予另一剂静脉推注肾上腺素。在II或III级过敏性休克中，当患者对2-3剂IV/1V栓注肾上腺素无反应时，可通过静脉输注(最好通过输液泵)给予肾上腺素。应对这些患者进行监护，并建

10、立静脉通道。对于IV级过敏性休克患者，即使心肺症状尚未完全缓解，也可在患者病情开始稳定时开始静脉输注肾上腺素。考虑到建立静脉通道和监测程序耗时较长，因此急性情况下及时IM肾上腺素可能更合适。肾上腺素静脉注射剂量应为3-30gkgh.肾上腺素应按1:250至1:10的比例,将1亳克/亳升比：1000)的商品溶液稀释至0.004-0.1亳克/亳升(1:250,000-1:10000)。肾上腺素肌注是严重过敏反应的一线治疗，诸多指南无差异。WAo2020推荐成人肾上腺素肌注0.5mg,1:100O浓度，我国大部分肾上腺素制剂是1mg/1m1.,规格的，那么肌注就可使用原液而无需稀释。推荐肾上腺素大腿

11、中部肌注作为严重过敏反应的一线治疗建议肾上腺素自动注射装置作为社区(院外)严重过敏反应的一线治疗另外，在危及生命的过敏反应的紧急治疗中使用肾上腺素没有绝对禁忌症。但有心血管病史的患者和老年患者应慎用。但各项指南指出，老年人和心血管疾病患者存在一定的不良事件风险，但在大多数情况下，益处大于风险。(1)严重过敏反应的抢救流程严重过敏反应?评估：气道(AirWay),呼吸(Breathing),循环(Circu1.ation),失能(Disabi1.ity),K(Exposure)如有循环或严重的呼吸症状：补液一体液快速输注儿童25-30kg,IOmgkg快速输注（大500m1.次）,（按需重复）成

12、人或儿童2530kg,50Om1.快速愉注（按需重复）C如有IK鸣：雾化肾上朦索作为肌注肾上朦索的补充：儿与成人1.m1.+NS4m1.（按需复）2如有气啃：。2受体激动剂雾化吸入或MD1.,储物,如沙丁胺即成人与学生：化3m%MIJI（MM）MM（按需重复）学岭前儿童：雾化MSIn出MI）1.（MM）（按需重复）5-10分钟后无改善，重复肌注肾上脓素+补液第二剂肾上腺素+扑液后，仍有零吸或微环抑制：呼叫急诊及ICU团队,必要时静脉应用It上腺素如出现心脏票停：参照指南如已稔定继城监浅生命体征至少12h,发病后122小时后，检泅类腴量白Mf其他治疗：如抗蛆胺药、激案（2）正确使用肾上腺素治疗过

13、敏反应对于I1.级以上发严重过敏反应患者:推荐剂量0.01mgkg首选给药途径肌肉注射注射部位一大腿外侧中段给药时机一一经确诊尽快给药注意:I.对于胃肠系统症状难以缓解的I级过敏反应患者也可以肌注肾上腺素。2 .对于214岁的患者，最大剂量为0.5mg,对于14岁的患者,最大剂量为0.3mg,3 .如果没有反应，可以在5T5分钟内重复一次给药。对于已经发生或面临心肺骤停的IV级患者或已经发生III级过敏反应且在ICU内或手术期间已建立静脉通路并得到监护的患者，可考虑静脉推注肾上腺素。为了降低肾上腺素相关药物不良反应（ADR）的风险，除非在推荐情况下，否则应避免静脉注射肾上腺素。如果需要静脉注射

14、肾上腺素，应仔细配制和检查适当浓度的肾上腺素。静脉给药期间，应持续监测心电图、血压、呼吸、血氧饱和度。当患者对2-3剂IM/IV栓注肾上腺素无反应时，可通过静脉输注（最好通过输液泵）给予肾上腺素（注：静脉应用肾上腺素一定不要忘记稀释，肾上腺素静脉注射应将现有的1亳克/亮升的肾上腺素稀释10倍；而肾上腺素滴注需将肾上腺素稀释10-250倍）。三、急性严篁过敏反应的其他治疗1）H1.拮抗剂（HIa）可作为严重过敏反应救治的二线药物,主要用于缓解过敏反应中的皮肤和粘膜症状。不作为抢救药物使用。I级患者，可予口服，II级及以上患者，可在给予肾上腺素抢救后予以口服或静脉滴注。（2）短效吸入B2受体激动剂

15、是二线药物，可用于治疗下呼吸道症状，如支气管痉挛、呼吸困难或喘息。沙丁胺醇可以吸入或静脉注射。（3）糖皮质激素可用作二线药物。口服、肌注或静脉注射糖皮质激素可能会降低双相或迟发相反应的风险。如果注射肾上腺素后支气管痉挛持续存在或出现喘鸣，可考虑吸入或静脉给予糖皮质激素。（4）液体复苏可用于严重过敏反应伴循环系统不稳定的患者。最初可给予20m1.kg的液体，然后根据反应调整用量。在大多数情况下，晶体溶液优于胶体溶液，钠溶液优于糖溶液。（5）口咽部及喉部水肿引起的呼吸困难，可同时给予肾上腺素雾化吸入，如呼吸困难仍不能缓解可考虑给予气管插管或气管切开,成人于紧急情况下可给与环甲膜穿刺术。四、急救后管理严重过敏反应患者经救治脱离危险，应当在医院监护至少监测12H,监测患者心脏、血压、呼吸、血氧饱和度和尿量。在危及生命的过敏反应的紧急治疗中使用肾上腺素没有绝对禁忌症。但有心血管病史的患者和老年患者应慎用。但各项指南指出，老年人和心血管疾病患者存在一定的不良事件风险，但在大多数情况下，益处大于风险。为了降低肾上腺素相关药