血液透析应急预案及流程.docx

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1、血液透析应急预案及流程透析中发生低血压或休克的应急预案是指透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低IOmmIIg以上，并有低血压症状。临床表现：少部分病人可表现为无症状性低血压，但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛，甚至一过性意识丧失，冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。其处理程序如下：1.紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。1）采取头低位。2）停止超渡。3）补充生理盐水100-300m1.,或20舟甘露醇、50%高渗糖、或白蛋白溶液等。4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢熨超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好

2、转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透,必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。2.积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：1）容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35m1.-Kg-1min-1.）.设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。2）血管收缩功能障碍：包

3、括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。3）心脏因素:如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。4）其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。3.预防1）应用带超滤控制系统的血透机。2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。3）对初次血透、年老体弱病人，可选用生物相容性好的小面积透析器、适当预充，血透应缓慢进行，血流量由小到大逐步增加】,

4、脱水不宜过多、过快。4）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食：采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。5）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。6）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。7）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。透析中出现血压升高应急预案血压轻度升高者可，没有自觉症状，如果血压大于160/100inmHg,患者往往主诉头疝，难以忍受时会出现焦躁不安。其处理

5、程序如下：1.紧急处理：对有症状的高血压应立即采取措施处理。1）适当降低透析液钠浓度。2）根据病情应用降压药物，以速效降压药为主。2.寻找透析中高血压发生原因，针对病因治疗。常见原因有：D由于患者对疾病认识不足而产生紧张的情绪，导致交感神经兴奋；2）失衡综合症、硬水综合症：3）水分超滤不足，每次透析结束没有达到目标体重；4）降压药在透析过程中被透出：5）肾素依赖型高血压：6）透析时肾上腺皮质激素分泌过多。3.防治措施：1）严格限制水、钠的摄入量,透析间期的体重增长控制在1.kgd以内，盐的摄入量应小于2gd,同时进行充分透析；2）药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换的抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩

6、张剂等；3）加强宣教，使患者能很好地配合治疗，在透析间期能做到定时测量血压，按时服用药物；同时注意休息，戒烟戒酒；4）改变透析方式，对特别严重者应中止透析。透析中发生心力衰竭的应急预案典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，患者面色青紫、口唇发纳、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰，心前区可闻及奔马率，双肺有湿罗音。1.紧急处理：D协助患者取半卧位或坐位，两胭下垂，以减少回心血量，注意防止坠床；向患者做好解释工作，使患者安静下来，以减轻心脏负担，降低心肌耗氧量2）高流量吸氧，必要时给予2030%酒精湿化；3）给予单纯超滤，排除体内过多水分，控制血流量为15

7、0200m1.mi11;4）根据病情给予强心剂和血管扩张药。2.寻找心力衰竭的原因，为紧急处理及以后预防提供依据。D动静脉流量过大：2）醋酸盐透析液对心血管产生不良影响；3）饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高：4）透析不充分：低蛋白血症：透析低氧血症：5）大量、快速输液、输血使循环血量增加过快；6）合并心脏器质性病变或有严重的贫血。3.防治措施：D低蛋白血症患者，在透析说可给予补充白蛋白，保证充分的超滤水分；2）积极纠正贫血:3）注意透析中适当调整透析液浓度；4）积极控制体重增长，随时调整干体重：5）透析过程中需要大量输液或输血，则

8、应注意控制总量或增加透析次数；6）使用碳酸盐透析液C透析器反应的应急预案既往乂名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应（过敏反应型）和B型反应。其防治程序分别如下。A型透析器反应主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30mi11o发病率不到5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、尊麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。1.紧急处理1）立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。2）予抗组胺药

9、、激素或肾上腺素药物治疗。3）如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。2 .明确病因主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂（如环氯乙烷）、透析器复用的消毒液、透析液手污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE1.）应用者，也易出现型反应。3 .预防措施依据可能的诱因，采取相应措施。1）透析前充分冲洗透析器和管路。2）选用蒸汽或Y射线消毒透析器和管路。3）进行透析器复用。4）对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACE1.B型透析器反应常于透析开始后2060min出现,

10、发病率为35次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。1 .明确病情透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析湍反应，则应寻找可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。2 .处理B型透析器反应多较轻,予鼻导管吸氧及对症处理即可,常不需终止透析。3 .预防采用透析器熨用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。失衡综合症的应急预案是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障

11、碍甚至昏迷。1 .病因发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变：存在脑缺氧；低钠透析和无糖透析，患者产生低血糖、低钠血症，造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酊和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情况。2 .治疗1）轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和P1.1.过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗锚萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。2）重者（出现抽搐、意

12、识障碍和昏迷）建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转。3 .预防针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。1）首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素钗下降控制在30$40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间（每次透析时间控制在23小时内）、应用小而积透析器析器等。4 ）维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。肌肉痉挛的应急预案多出现在每

13、次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。1.寻找诱因是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因：血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。2.治疗根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液100m1.,可酌情重复）、高渗前萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。3.预防针对可能的诱发因素，采取措施。】）防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体

14、重的5%2）适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。3）积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。4）鼓励患者加强肌肉锻炼，透析过程中适当活动肢体。5）预防尿毒症骨骼肌病：定期补充左卡尼丁。6）应用ACED可抑制血管紧张素（ATII）介导的渴感，减少透析间期体重增加，从而降低透析中肌肉痉挛的发生率。血液透析中发生I1.痫的应急预案癞痫发作在血液透析中较为少见。常见于进入透析时间较短患者。1 .病因：透析相关性癞痫发作的原因分为毒性代谢性脑病和器质性脑病。透析中低血压相关性缺血性脑损伤、透析失衡综合征、酗酒患者、高血压脑病、低血糖等均可引起

15、毒性代谢性脑病。器质性脑病常导致局部癫痫发作，常见原因有脑血栓、脑梗塞、脑出血。2 .防治：1）透析中瘢痫发作时，首先稳定患者、维持呼吸道通畅，并监测生命体征。2）保护穿刺针，避免脱落引起大出血。3）若血糖浓度低，予50%前萄糖静脉缓慢注入。4）使用解痉药。5）病情严重者回血，终止透析。6）患者稳定后，应接受详细检查，明确微痫发作原因。恶心和呕吐的应急预案1.积极寻找原因：常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成份异常（如高钠、高钙）等。2.处理1）对低血压导致者采取低血压的紧急处理措施。2）在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。3）加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。3.预防：针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。头痛的应急预案1 .积极寻找原因：常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低,也可出现头痛表现。2 .治疗1）明确病因，针对病因进行干预。2）如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰品基酚等止痛对症治疗。3）预防针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析,避免透析