定点医药机构医保信用评价办法.docx

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1、定点医药机构医保信用评价办法第一章总则第一条为推进XX省医保信用体系建设，创新医保基金监管机制，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，促进医保事业健康、可持续发展，根据国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案XX省社会信用办法等有关规定，制定本试行办法（以下简称本办法）。第二条XX省各统筹区医XX点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）的医保信用评价工作，适用本办法。第三条定点医药机构医保信用评价应遵循依法依规、客观公正、公开透明、动态调整、共建共享、奖惩结合的原则，维护定点医药机构的合法权益。第四条省级医疗保障行政部门负责全省定点医药机构医保信用评价组织管理工作。市

2、级医疗保障行政部门负责属地定点医药机构医保信用评价工作，制定信用评价的具体实施细则。市级医疗保障经办机构负贲属地定点医药机构医保信用评价的具体工作，也可委托符合资质的第三方信用服务机构开展信用评级工作。第五条省级医疗保障行政部门统一建设全省医保信用评价信息管理平台，以数据和应用标准化为原则，围绕信用评价的全流程，整合医疗保障领域信用评价信息资源，实现信息化管理。市级医疗保障行政部门负责属地医保信用评价信息平台管理，县级以上医疗保障经办机构组织开展医保信用评价信息数据采集、上传、记录、存储和应用。第六条定点医药机构应按规定格式作出书面信用承诺。承诺内容应包括依法依规使用医保基金、自律管理、诚信服

3、务、违背承诺自愿接受惩戒等内容。第二章信息采集第七条各级医疗保障部门应依法依规采集、共享和管理定点医药机构医保信用信息，积极推进跨部门、跨行业、跨区域信用信息的互联互通和交换共享。第八条医保信用信息主要来源于医保业务平台、医保智能监控系统、医保基金监管稽核及日常审核、政务大数据平台、公共信用信息平台等。第九条建立健全定点医药机构医保信用信息数据库，及时、准确记录定点医药机构的信用行为并实现动态更新，做到可查可核可溯。第十条医保信用信息数据库应包括基础信息、良好信息、不良信息和其他信息。（一）基础信息。包括定点医药机构登记名称、统一社会信用代码、医保编码，法定代表人的姓名、证件类型、证件号码，定

4、点医药机构信用承诺等。（二）良好信息。包括政府部门对定点医药机构的表彰、奖励、通报表扬等。（三）不良信息。包括定点医药机构在医疗保障领域违反有关法律、法规、规章、制度或服务协议的信息，受到县级以上医疗保障部门处理的相关信息，以及经有关部门认定的其他不良信息。（四）其他信息。包括舆情信息、异议处理、信用修复等。第三章信用评级第十一条定点医药机构医保信用评级的内容主要包括,是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，按规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金等。医疗保障经办机构或委托的第三方信用服务机构从协议履行、基金使用、医药服务、行业规范等方面对定点医药机构开展信

5、用评级。第十二条定点医药机构医保信用评级实行等级制管理,从高至低分为A+、A、B、C、C-.D、D-七个信用等级。第十三条医保信用评级基本分值100O分，在此基础上,设置减分项、加分项两类指标。医保信用评级根据赋分标准,采用基准分递增（减）、标杆最优、实际值中优等方法打分。评价指标实行动态管理，根据工作安排或政策调整等，医疗保障行政部门可对下一评价周期的评价指标予以调整。第十四条定点医药机构医保信用等级以自然年度为评定周期，每年的信用评级根据上一年度信用评级结果结合当年守信情况，通过XX省医保信用评价信息管理平台进行动态调整。定点医药机构医保信用评价信息涉及的情形未消除的，在下一周期继续作为评

6、分依据。签署医XX点协议不满一年的定点医药机构不参与信用评价。第十五条同一案件或一次检查中，定点医药机构有多次同一评价指标扣分情形的，按一次（例）行为予以扣分，有两种以上扣分情形的，扣分分值累计计算。第十六条医保经办机构应当及时将医保信用评价结果书面告知定点医药机构。定点医药机构认为信用评价信息、信用评分和信用等级有以下情形之一的，可以提出信用异议：（一）信用评价信息与事实不符；（二）信用评分和信用等级计算错误。信用异议申诉应在收到书面告知之日起15个工作日内提出，逾期视为认同告知结果。第十七条信用异议申诉可以向所在市、县（市、区）医疗保障经办机构申请，申请材料包括：（一）申请书，说明申请修改

7、的理由、事实、依据;（二）有关证据材料。第十八条市、县（市、区）医疗保障经办机构收到信用异议的申请后，按规定对申诉进行调查核实，并于15个工作日内告知申请人。情况复杂的，可适当XX,最长不超过30个工作日。第四章评价结果应用第十九条医疗保障部门根据评定信用等级情况，按照本章规定对不同信用等级的定点医药机构进行管理，将定点医药机构医保信用评价与履约考核、监督检查等相结合。第二十条对评为A+级的定点医疗机构可按下列规定进行管理：（一）年度医保质量保证金按照协议履约考核结果支付;（二）降低日常现场检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署等进行监督检查外，不另行对其开展检查；（三）连续两年评

8、定为A+的，第二个评定为A+的年度可免于现场检查；（四）通过医疗保障官方网站等公XX台或其他媒体进行宣传表扬；（五）医保评比表彰等予以适当倾斜；（六）其他鼓励性措施。第二十一条对评为A、B级的定点医疗机构可按下列规定进行管理：（一）年度医保质量保证金A级按照协议履约考核结果支付，B级以协议履约考核扣除金额为基数加扣5机（二）采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。第二十二条对评为C、C-级的定点医疗机构可按下列规定进行管理：（一）年度医保质量保证金以协议履约考核扣除金额为基数C级加扣10%、C-级加扣15%；（二）采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。第二十三条对评

9、为D、D-级的定点医疗机构可按下列规定进行管理：（一）年度医保质量保证金以协议履约考核扣除金额为基数D级加扣20%、D-级加扣25%；（二）对于年度清算超出总额控制部分不予分担；（三）列入重点监管对象，加大监管频次，强化定点医疗机构服务人员身份核验管理。（四）由经办机构暂停医保服务协议，连续两年被评为D、D-级的，解除服务协议。第二十四条对评为A+级的定点零售药店可按下列规定进行管理：（一）降低日常现场检查频次，除根据投诉举报、大数据筛查、专项检查部署进行监督检查外，不另行对其开展现场检查；（二）连续两年评定为A+的，第二个评定为A+的年度可免于现场检查；（三）通过医疗保障官方网站等公XX台或

10、其他媒体进行宣传表扬；（四）医保评比表彰等予以适当倾斜；（五）其他鼓励性措施。第二十五条对评为A、B级的定点零售药店可按下列规定进行管理：采取日常检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。第二十六条对评为C、C-级的定点零售药店可按下列规定进行管理：采取日常检查、定期检查和专项检查相结合的方式开展监督检查。第二十七条对评为D、D-级的定点零售药店可按下列规定进行管理：（一）列入重点监管对象，加大监管频次；（二）强化定点零售药店服务人员身份核验管理；（三）若同一连锁药店旗下占比10%的分店信用等级为D、D-级，则针对品牌下所有分店进行限期自杳整改；（四）由经办机构暂停医保服务协议，连续两年被评为D

11、、D-级的，解除服务协议。第二十八条定点医药机构在信用等级评定中有严重弄虚作假行为的，在该评定年度内直接评定为D级。第二十九条建立定点医药机构医保信用重点监管制度,结合每年信用评价结果和医保基金监管工作需要，对D级、D-级定点医药机构实行重点监管，依法依规实行联合惩戒。第三十条医疗保障行政部门应当建立信息披露制度，在每年年底前，将确定的定点医药机构医保信用等级在本部门或政府网站上公示，并推送至同级市场监管、卫生健康部门，及时将医疗保障领域的行政处罚信息、重点监管对象推送至省公共信用信息平台，在信用中国（XX）网站向社会公开。各市定点医药机构医保信用评价结果省内互认。笫五章信用修复第三十一条医疗

12、保障行政部门建立信用修复制度。信用修复仅适用于定点医药机构被认定且记入医保信用信息数据库的失信信息的信用修复活动，信用修复包括自然修复和依申请修复。定点医药机构失信信息自认定之日起满5年后不再公示,视为自然修复。定点医药机构为积极改善自身信用状况，按照规定的条件和程序，向医疗保障经办机构提出申请并被确认的，视为依申请修复。第三十二条定点医药机构已主动纠正失信行为、消除不良影响、履行处理决定的，可向市、县（市、区）医疗保障经办机构申请修改，申请材料包括：（一）申请书，说明申请修改的理由、事实、依据；（二）有关证据材料。第三十三条市、县（市、区）医疗保障经办机构收到信用修复的申请后，按规定对申请进行调查核实，并于15个工作日内给予回复，情况复杂的，可适当XX,最长不超过30个工作日。第六章附则第三十四条定点医药机构医保信用等级评价结果自公布之日起至下一评价结果公布之日内有效。第三十五条本办法由XX省医疗保障局负责解释。第三十六条本办法自2023年2月1日起施行，有效期至2025年1月31日。