定点医疗机构医保信用评价指标.docx

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1、定点医疗机构医保信用评价指标级指标级指标*号级指标指标性质评价内容及要求评价方法评分标准协议履行基础管理1机构设置定性设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作.年度考核达不到要求扣10分.2规制度定性建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,包括医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等.年度考核每缺一项制度扣5分，最多扣20分.3宣传培训定性开展医疗保障政策、就医和结算流程等宣传,并提供相关咨询服务,并及时更新宣传内容；组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训；参加由医疗保障行政部门或经办机构、稽核机构组织的宣传和培训.年度考核每项达不到要求扣5分.4信息系统

2、定性建立专门的信息化管理机构,配备专职人员,制定信息安全管理制度并有效执行,保障网络稳定年度考核每项达不到要求扣10分。畅通,严格执行信息保密制度；医院HIS系统与医疗保睑信息系统有效7寸接,并采用安全有效隔离措施实现与互联网物理隔离；医院H1.S系统与医保智能监控系统有效对接,并使医保智能监控规则嵌入医院信息系统,并实现应用；按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据.医疗服务项目价格严格按照协议条款执行；收行价格有关法日常抽5费定律规定,在收费场所否每项达不到要求扣10规性显著位置明码标价；年度考分.定市场调节价和自主定价项目应做好知情告知,不得纳入底支付.核医保定及时做好定

3、点医疗机构、医师、护士日常抽查每项达不到要求扣106等医保编码工作,及编码性年度考核分.时入库，动态调整，国家赋码后同步更新；配合做好三目录、费用结算清单等国家统一编码落地实施工作。按照规定及时准确报送各类统计报表、年度工作总结7报送制度定性等；按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信敏年度考核未按规定报送的,每次扣5分，最多扣15分.按照规定保管财务凭账目、会计凭证、处日常抽8证定方、病历、治疗检誉三未按规定保管的,每项扣管性记录、费用明细、药年度考5分，最多扣40分.理品和医用耗材出入库记录等资料核变更定性机构名称、执业地址等

4、发生变化时,及时日常抽三年度考垓发生变更未按规定办理9向医疗保障部门提相关手续的,发现一次扣T案供相关材料备案,申IO分请变更。修：费用控制10n诊次均费用定量年度门诊次均费用=年度门诊更用总额/年度门诊总人次门诊次均费用酒长率=（本年度门诊次均费用-上年度门诊次均费用）/上年度门诊次均交用X线上考核1 .包括门诊统筹和门诊慢特病。2 .各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分布情况,从彳KSJ高依次平均划分为三个区间,第增100%一区间得满分;第二区间长扣10分第三区间扣20率分。3.对于增长率分布离散程度较大的,划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第一区间评分,过高的增长

5、率参照第三区间评分。门1.包括门诊统筹和门诊诊慢特病目门诊目录外自费率2.最小值低优，各统筹区11录定=门诊全额自费项线上考根据本地同级定点医疗x外量目总额/门诊费用总核机构自费率情况,合理设B额X1.OO%置一个低位区间,每高于费该区间1个百分点扣2率分,最多扣30分.住院次均费用增长率1.各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率分布情况,从彳除IJ高依次12定量年度住院次均雳用=年度住院费用总额/年度住院总人次住院次均费用漕长率=（本年度住院次均费用-上年度住院次均费用）/上年度住院次均费用X1fv线上考核平均划分为三个区间,第一区间得满分；第二区间扣10分第三区间扣20分.2.对于增长率分

6、布离散程度较大的,划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第一区间评分,过高的增长率参照第三区间评分.13住院率定量住院率=年度出院人次数/年度门诊就医人次数X1.Osfc住院率增幅=I本年线上考核1.实际值中优，各统筹区根据本地同级定点医疗机构住院率增幅分布情况,从低到高依次平均划分为三个区间,第一区间得满分；第二区间扣10分；第三区间扣20分。（受政策影响较大的酌增度住院率-上年度住情扣分）.福院率I2.对于住院率分布罔散程度较大的,划分区间时可剔除部分过高或过低的数据.过低的增幅参照第一区间评分,过高的增幅参照第三区间评分.住院最小值低优,各统筹区根目住院目录外自费率据本地

7、同级定点医疗机,录定=住院全额自费项线上考构自费率情况,合理设置1.4t外K目总额/住院费用总核一个低位区间,每高于该自额X1.OO%区间1个百分点扣2分，三最多扣30分。率酝1.医疗费用总额由普通1S法疗费用总额增长率定医疗费用总额漕长率=（本年度医疗费用总氮一上年度医疗费用总额）/上年度医疗费用总额X线上考门（急）诊、门诊慢特病、住院费用组成.2.各统筹区根据本地同级定点医疗机构增长率X-?量100%排除合理因素（新增就医人次、医疗服务价格调整、重病患者比例高等）影响。核分布情况,从低到高依次平均划分为四个区间,第一区间得满分第二区间扣10分第三区间扣20分,第四区间扣30分。原则上,增长

8、率第一区间最低值不应大于本地物价上涨数。3.对于增长率分布离散程度较大的,划分区间时可剔除部分过高或过低的数据。过低的增长率参照第一区间评分,过高的增长率参照第三区间评分。费根据要求建立院内用医疗费用分析制度，未按规定建立的扣5分，1A分定合理科学设置各项年度考未定期向医保经办机构IO析性指标,定期向医保经核说明的扣5分，最多扣制办机构说明医疗费10分.度用的管控情况.对就诊的参保人进行身份识别,查验参保人身份证、医保就凭证等,确保人证一未按规定执行而出现冒名就医的，每例扣5分；17医定致；日常考未按规定收集、留存参保核性非经医保经办机核人员医疗保漳有效凭证行验构书面授权,不得以任何理由收集、

9、留存的，每例扣2分。本项最多扣20分.为参保人员医疗保障规三mE.范资做好门诊慢特病资格认定和信息备案日常抽未配备专人负责的扣518格定工作，由专人负责r查分,未按规定建立门诊慢认性制定行之有效的门年度考特病管理制度和工作程定诊慢特病管理制度和工序。核序的扣15分.19如定因住院病情靠要日常抽除急诊、抢救等特殊情形外，自费项目未经参保患情同意性使用医保目录外药品或诊疗顼目的,应书面告知参保人,严格执行全额自费项目知情同意签字制度；能够向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和胜院日费用清单.查年度考核者签字同意的每例扣5分，未按规定提供费用清单的每例扣5分。本项最多扣20分。20处方流转定性严格执

10、行门诊处方外配制度,参保人员要求到定点零售药店购药时不得以任何理由拒绝,并及时为患者办理必要的门诊处方外配手续.日常抽查年度考核未按贩执行的不得分.朝亍不好的视情况扣5分-IO分.21异地就医定性按规定对异地就医参保人员提供合理的医疗服务,办理联网结算,与当地参保人一并纳入医保管理服务,执行就医地DRG、DIP支付结算标准,无正当理由不得拒绝为异地参保人员即时结算费用.年度考核未按规定执行的,每例扣5分，最多扣20分.22目录维护定性新增药品、医用耗材（含自费项目）的,应按要求提交新增申请材料经办机构反馈后,及时做好对应维护.日常抽三年度考核未按时提交审核备案或做出对应维护的,每次扣5分，最多

11、扣10分.23结算定规定的程序和时限,通过日对账正确上传数据,及时向医保经办机构申报医疗费用；协助医保经办机构对参保人员所发生的有疑义的医疗费用进行匏核,并按日常抽三未及时申报医疗费用的，每次扣5分；未协助医保经办机构稽要性规定时间进行疑点年度考核的，每次扣5分。求反馈；优化医保结算流程,为参保人员提供便捷的医疗服务,按规定进行医保费用直接结算,提供费用结算单据和相关资料.核本项最多扣20分。按规定开展DRG、DIP付费方式改革；落实协议总额预算控制指标,结合本付院实际制定费用控日常抽第项达不到要求扣1024费定制办法,不能将指标三分；方性简单分解至蝌室；年度考第项每一项达不到式推行临床路径管

12、理,提高诊疗行为透明度，将费用、患者负担水平等指标定期公开,为售保人就医选择提供参考.核要求扣5分。25药定公立医疗机构日常抽1.一个评价年度内临床械集采性严格执行集采政策,参加集采工作并按要求她；畅通中选药品和医用耗材入院渠道，并按时完成约定采Kft；严格执行网上采购政策,不得i三规网下采购。查年度考核需求药品耗材未参加集采工作的扣10分，未完成约定采购量的每个品种扣5分.2.不严格执行网上采购政策,违规网下采购的扣10分.本项最多扣40分。26药品管理定性建立健全药品进、销、存全流程记录和管理制度、药品供应制度；优先配备使用医保药品,按规定配备国家谈判药品和省谈判药品；加强医疗机构药事管理,严格掌