非计划拔管管理.docx

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1、非计划拔管管理1 .定义及相关柢念1. 1非计划性拔管(UnPIannedExtubationUEX)：又称意外拔管(Accidenta1.Extubation,E),指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者H行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。1. 2导管分类：依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。1.2. I高危导管：UEX发生后导致患者生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管等；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，

2、可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。1 .2.2非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通胃管等。普通吸氧管、外周留置针不作为UEX评估范围。1.2.3XXX市第一人民医院高危导管一览表导管名称使用科室气管插管所有科室气管切开套管动脉置管胸腔引流管球囊反搏导管脑室引流管神经外科及其它科室使用腰大池引流管脑部创腔引流管硬膜外引流管硬膜下引流管心包引流管心外科、心外ICU及其它使用科室纵隔引流管T管引流管肝胆外科、ICU及其它使用科室鼻肠管（经口鼻）胃管胸外科（食道贲门手术患者）、ICU（同以上情况）尿管泌尿

3、外科、肾移植、前列腺、尿道手术患者颌颈部引流管口腔科及其它使用科室颈椎前路术后引流管脊柱外科、急诊创伤外科、IeU及其它使用科室腰椎术后引流管甲状腺术后引流管乳甲外科、ICU及其它使用科室2 .评估工具及风险分级留置导管患者使用非计划性拔管风险评估表（见附件）进行非计划性拔管风险评估。总分13分为低风险；46分为中风险；27分为高风险。3 .评估与记录3.1 评估对象3.1.1 新入或转入的留置管道的患者；3.1.2住院期间留置管道的患者。3. 2评估时机3.2. 1新入或转入的留置管道患者，入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估，评分结果记录于风险评估表。3. 2.

4、2低风险患者每天至少评估1次:中风险患者每班至少评估1次：高风险患者每4小评估1次，并放置“防脱管”警示标识。4. 2.3置管后、手术后、拔管后（非单一导管患者，包括计划性和非计划性拔管）需再次评估。4.预防护理措施4.1 有效固定：各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选择合适的导管固定材料和方法。4.1.1 导管固定原则为固定有效，保证引流通畅。4. 1.2导管固定用敷料具有皮肤友好性：无法泄、低敏、低残胶、高通透性，避免导致器械相关性压疮。4. 1.3操作便利，患者舒适。4. 1.4导管固定材料更换原则：当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。4

5、. 2导管标识：患者置管后，应在第一时间由责任护士在管道上记录置管口期。4. 3低、中风险患者执行标准预防性干预措施，做好留置导管患者“七巡视”（包括：依从性、固定、通畅、引流液、敷料、标识、压力）。4. 4高风险患者护理措施：在标准预防性干预措施基础上，放置“防脱管”警示标识：床头进行交接班；每小时巡视一次。4. 5健康教育：对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，保护导管、防止意外脱出的方法及注意事项，使其知晓相关内容并配合。4. 6有效约束：对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者或对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位

6、皮肤情况。5. 7合理用药:遵医嘱正确合理应用镇静剂,并关注镇静剂评估指数，选择合适镇静方案，达到理想的镇静水平。5.管路滑脱防范与报告制度5.1. 认真评估患者意识状态及合作程度，确定是否存在管路滑脱的危险，对有危险的患者，要及时报告护士长，积极采取防范措施。5. 2.及时制定管路滑脱防范计划与措施，做好患者及家属的安全宣教,使家属充分了解预防管路滑脱的事要性，取得配合。5. 3.认真落实防范措施，加强巡视，严格交接班，必要时采取适当的约束，并做好记录。5. 4.有管路滑脱的应急预案，并定期组织演练。5. 5.发现患者管路滑脱后立即通知医生采取措施，避免或减轻对患者身体损害或将损害降到最低，

7、并及时告护士长。5. 6.应急处理后，按规定上报不良事件。科室组织护理人员认真讨论分析，制定改进措施，并落实整改。5. 7.发生患者管路滑脱，后果严重或隐瞒不报，一经发现，按规定严肃处理。6. 8.护理部定期组织护理人员进行分析，不断改进工作。7. 相关文件7.1 美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）7.2 三级综合医院评审标准（2011版）8. 附件非计划性拔管风险评估表非计划性拔管风险评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：病案号：评估内容项目内容评分评估日期/得分年龄（岁）270岁15岁1高危导管（I类导管）气管插管/切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引潦管3T管引流管3动脉

8、出管3专科高危导管5非高危导管（H类导管）导尿管1胃管1鼻肠管2盆/腹引流管2目肠减压管2深静脉置管2PICC2造搂管2专科非高危导管2意识状态烦躁/嗜睡/诵妄/意识模糊/精神障碍5管路刀口粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多2评估总分护士签名风险级别风险级别量表得分干颈措施低风险13非计划性拔管标准预防性干预措施中风险46非计划性拔管标准预防性干预措施高风险27非计划性拔管高风险预防性干预措施非计划性拔管标准预防性干预措施1关注患者对留置导管的耐受性及依从性2每班观察导管位置、深度及固定情况3保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞4观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录5密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况6导管标识是否规范7查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等8向患者和家属提供非计划性拔管预防官教，评估并记录患者和家属的接受情况非计划性拔管高风险预防性干预措施1执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施2在床头牌做明显标记3实行床头接交班4每小时巡视1次5如患者神志障碍，必要采取适当有效约束6注意观察约束部位皮肤情况