山东省三级医院评审办法.docx

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1、XX省三级医院评审办法第一章总则第一条为做好我省三级医院评审工作，促进医院加强内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量,保证医疗安全，根据医疗机构管理办法医院评审暂行办法三级医院评审标准（2020年版）和国家卫生健康行政部门有关法规和规定，制定本办法。第二条三级医院评审是省级卫生健康行政部门根据医疗机构基本标准和三级医院评审标准，对三级医院规划任务完成等情况进行评价，确定医院等次的过程。第三条三级医院评审应坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效等开展全面评价，体现以人民健康为中心的

2、理念。第四条按照国家卫生健康行政部门制定的三级医院评审标准（2020年版），结合卫生健康工作重点、医院管理实际等，制定XX省三级医院评审标准实施细则，报国家卫生健康行政部门备案后发布执行。第二章评审权限与组织机构第五条省级卫生健康行政部门负责全省三级医院评审的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院评审。组建省医院评审办公室。第六条省医院评审办公室职责：（一）研究制定全省三级医院评审的政策、标准及其实施细则；（二）研究制定全省三级医院评审工作制度、工作程序、工作纪律等；（三）组建并管理省级医院评审专家库，开展评审专家培训；（四）指导全省三级医院评审的技术性工作，研究确定评审结论；（五）研究提出降

3、低或撤销三级医院等次等重大事项的建议；（六）对全省三级医院评审开展质量控制和监督管理；（七）完成省级卫生健康行政部门交办的其他事项。第七条评审专家承担以下义务：（一）接受评审培训，服从评审安排，在规定的时间内按照评审要求和评审程序，客观公正完成承担的评审工作；（二）承担医院评审相关工作咨询等；（三）严格遵守保密等规定；（四）对本人提出的评审意见负责；（五）省级卫生健康行政部门规定的其他义务。第三章评审申请与受理第八条XX省辖区内具有医疗机构执业许可证的三级医院，应当根据当地卫生健康行政部门的医疗机构设置规划及其医疗机构执业许可证核定的类别等申请开展相应类别、等次的医院评审。第九条医院评审周期为

4、4年。第十条新建三级医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别变更为三级的，应当在变更后执业满3年方可申请首次评审。第十一条首次申请评市的三级医院应提前6个月提出评审申请，申请复审的三级医院应在等级标牌有效期满前3个月提出评审申请。医院在等级标牌有效期到期前未申请的，视为放弃评审申请，等次认定为未定等。第十二条三级医院评审申请材料应包括以下内容：（一）评市申请书等申请材料；（二）评审周期内未发生违反评审标准前置要求的审查意见；（三）评审周期内接受卫生健康行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）其他需要特殊说明的材料。第十三条省级卫生健康行政部门对三级

5、医院提交的评审申请材料进行审核后，应当作出是否受理评审申请的处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限。（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照省级卫生健康行政部门的书面告知进行补正后符合要求的，省级卫生健康行政部门应当在10个工作日内做出予以受理的决定。（三）经查证存在评审周期内发生违反评审标准前置要求情况的，省级卫生健康行政部门应当在10个工作日内做出延期一年评审的书面决定。延期期间原等次取消，按照“未定等“管理。（四）有下列情形之一的，不予受理：1 .根据医疗机构基本标准和本地区的医疗机构设置规划，申请医院不符合医

6、院级别要求的；2 .医院评审结论为不合格，整改期限未到的；3 .延期评审决定未到期的；4 .申报材料弄虚作假的；5 .接到省级卫生健康行政部门补正材料通知，逾期不补正或者补正不完全的。第十四条省级卫生健康行政部门在受理评审申请后，应当向医院发出评审通知，明确评审时间和日程安排。第四章评审的实施第十五条省级卫生健康行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。第十六条评市专家与被评审医院存在利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向省级卫生健康行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家是否回避由省级卫生健康行政部门做出决定。第十

7、七条三级医院评审包括对医院的书面评价、医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评价等方面的综合评审。第十八条书面评价包括：（一）评审申请材料；（二）评审周期内重点评价结果及整改情况报告；（三）公立医院绩效考核结果；（四）职工和患者满意度调查结果；（五）省级卫生健康行政部门规定的其他内容和项目。第十九条医疗服务能力与质量安全监测数据评价包括：（一）资源配置与运行数据指标；（一）医疗服务能力与医院质量安全指标；（三）重点专业质量控制指标；（四）单病种（术种）质量控制指标；（五）重点医疗技术临床应用质量控制指标；（六）省级卫生健康行政部门规定的其他内容和项目。第二十条现场评价包括：（一）医院功能与任

8、务情况；（二）临床服务质量与安全管理情况；（三）医院管理情况；（四）医疗服务能力与质量安全监测数据数据核查；（五）省级卫生健康行政部门规定的其他内容和项目。第二十一条评审小组应当在评审结束后5个工作日内完成评审工作报告，提交省级卫生健康行政部门。评审工作报告应当包括：（一）评审工作概况；（二）书面评价、医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评价等结果；（三）被评审医院的总分及评审结论建议；（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；（五）其他需要说明的问题。第二十二条省级卫生健康行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。评审结论应由省级卫生健康行政部门以适当方式对社

9、会公示，公示期一般为7天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院和有关部门，同时报送上级卫生健康行政部门备案。被评审的医院对评审结论有异议的，可在接到评审结论后一个月内，向国家卫生健康行政部门提出复核评审的书面申请，并提交有关材料和充分的理由。第二十三条与评审工作有关的各种原始材料存档保存至少4年。第五章评审结论第二十四条三级医院评审结论分为甲等、乙等、丙等、不合格。第二十五条三级医院评审结论确定实行赋分制。第二十六条省级卫生健康行政部门应当对评审结论为不合格的医院下达整改通知书，给予3至6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向省级卫生健康行政部门申请再次评审。第二十七条再次评

10、审结论分为丙等或者不合格。医院未在规定时间内提出再次评审申请的，省级卫生健康行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审结论为不合格的按照“未定等”管理。第二十八条省级卫生健康行政部门在作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，省级卫生健康行政部门应当在15个工作日内组织听证。省级卫生健康行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。第二十九条省级卫生健康行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第三十条三级甲等、乙等、丙等医院，由省级卫生健康行政部门颁发按照国家卫生健康

11、行政部门统一格式要求制作的等级标牌。第三十一条等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。第三十二条三级医院在等级标牌有效期内有下列情形之一的，应当及时向省级卫生健康行政部门书面报告，由省级卫生健康行政部门审查评审结论是否有效。（一）因医院地址、所有制形式等事项改变而变更登记的;（二）医院出现合并、联合、重组，或所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；（三）发生其他可能影响医院规模、服务能力、服务水平的情形的。省级卫生健康行政部门审查评审结果有效的，保持医院原有等次不变；省级卫生健康行政部门审查评审结果无效的，通知医院提前申请评审。第六章监督管理第三十三条卫

12、生健康行政部门及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分，取消有关评审专家评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第三十四条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违纪、违规行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）评审过程中医院违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；（三）评审过程中发现医院在行业作风和医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；（四）省级卫生健康行政部门规定的其他情形。第三十五条医院在评审

13、过程中有下列情形之一的，应当终止评审，并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的;（二）提供不真实数据，虚报、瞒报、伪造、篡改统计资料；（三）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（四）以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（五）省级卫生健康行政部门规定的其他情形。第三十六条医院在等级有效期内有下列情形之一的，省级卫生健康行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次,并收回等级标牌：（一）医院在行业作风和医德医风、医疗质量和医疗安全等方面发生重大事故或存在严重缺陷的；（二）经查实在接受评审过程

14、中弄虚作假的；（三）拒绝参加或者未按照要求完成对口支援任务等政府指令性任务的；（四）未按规定报告医院变更有关事项或申请提前评审的。（五）省级卫生健康行政部门规定的其他情形。第三十七条三级医院评审结论为不合格的，卫生健康行政部门应当依法、依纪给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。第三十八条省级卫生健康行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结报送国家卫生健康行政部门。笫七章附则第三十九条中医医院、妇幼保健院的评审办法和评审标准另行制定。第四十条二级及以下医院评审工作由各市卫生健康行政部门负责，相关评审要求可参照本办法制定。第四十一条本办法由省级卫生健康行政部门负责解释。第四十二条本办法自2022年1月8日施行，有效期至2024年1月7日。