经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）.docx

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1、经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)是在影像技术下经皮经肝在胆道内放置导管的一项技术手段。对很多胆道疾病来说，PTCD是首选的治疗方案，也可以是姑息性的治疗方法。1、什么是经皮肝穿剌胆管引流术？经皮肝穿胆道引流术(PerCUteneOUStranshepaticCho1.angiodrainage,PTCD1也有将ChoIangiO写成biIeduct或biIiary的.也称PTBD)是指在影像设备(通常为X线透视或B超)引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术，主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)是在经

2、皮经肝胆造影术(PTC)的基础上发展起来的一项介入治疗技术。PTC是在DSA或B超的监视下，利用特制的穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将对比剂直接注入胆道，而使肝内外胆管迅速显影的一种进行性胆道宜接造影方法。在临床上，良性和恶性病变所致的梗阻性黄疸，均可行PTCD治疗，这项治疗技术能很快缓解肝内胆管的张力，明细改善症状，从而可为择期手术创造条件，也可作为长期姑息治疗的手段，提高患者的生活质量，延长存活时间。近年来，随着穿刺器械和穿刺技术的逐步改善和发展，PTCD已包括胆管外引流术、内-外引流术、内引流术等多种介入治疗技术。根据病人的病变类型和程度选择不同的引流方式。2、PTCD适应证恶性胆系肿瘤的姑

3、息治疔胰头癌、壶腹癌、胆系恶性肿痛等可造成梗阻性黄疸，此类患者大多高龄，或伴有心脑肺基础性疾病，且发现时多为晚期，不能耐受手术或已无手术机会。胆道梗阻会引起胆道压力增高，造成皮肤巩膜黄染；还会造成肝细胞肿胀，导致肝细胞功能受损甚至多器官功能障碍。此时可通过胆汁引流降低胆道压力，改善肝功能，缓解患者痛苦，提高患者的生存质量。胆汁引流方法包括：经皮穿刺、内镜下胆汁引流(EPD)及胆肠吻合术。其中，PTCD被广泛的应用。PTCD可通过内引流和外引流的方式引流胆汁。对于恶性梗阻性黄疸患者，术中导丝不易经过狭窄，单纯的外引流方式较为常见。多侧孔导管远端通过狭窄可实现内引流，这种方式近似生理性胆汁引流,相

4、比于外引流胆汁流失更少，对肠道功能影响较小，更加被推崇。经PTCD管置入支架经过狭窄段同样可以实现内引流，现已成为治疗胆系恶性肿瘤的一种重要的姑息治疗方法。此外，PTCD术后经导管植入I粒子行进一步放射治疗同样在临床上有一定疗效。TheWhippIeProcedure急性化脓性胆管炎的胆道减压急性化脓性胆管炎（AOSC）严重威胁着患者生命，其最常见病因为胆管结石，其次为肿瘤。一旦确诊，原则上应紧急解除胆道梗阻并降低胆管内压力。PTCD、EBf）或手术治疗均可解除胆道梗阻，实现胆道减压，达到治疗目的。其中PTCD可使不少高危、高龄、无法耐受手术的患者渡过危险期，为择期手术创造了条件，从而大大降低

5、择期手术的病死率.，因其操作相对简单、损伤小、疗效值得肯定等优点，PTCD对AOSC的治疗值得推广。胆道疾病的术前准备胆道结石或肿瘤患者因胆汁淤积，可出现肝功能不良、黄疸、血浆蛋白低、凝血和免疫功能欠佳甚至胆管炎、胰腺炎等表现，而这些可能推迟手术时间并影响手术的结果。PTCD等术前胆汁引流方法可以解除胆汁淤积、改善肝功能、调节凝血和免疫功能,减少术前准备时间。利用PTCD管形成的纤维窦道可行经皮经肝穿刺胆道镜探查术（PTCS）为无法手术的肝内外胆管结石患者取石治疗，穿刺置管后一般需要46周时间形成成熟的纤维窦道。根据以上内容，参照PTCD2010年的质量改进指南，总结其适应证：（1）恶性梗阻性

6、黄疸需姑息性胆道减压治疗；（2）良性胆道狭案或急性胆管炎需胆道引流减压：（3）胆道手术需术前减黄准备；（4）需经皮胆道入口行支架植入、狭窄胆道扩张、结石或异物取出、近距离放射治疗：（5）需经皮胆道入口行胆道造影或病理活检为胆道疾病做诊断参考。3、PTCD禁忌症1.对碘过敏,有严重凝血机制障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。2.肝内胆管被肿痛分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。3.超声波检杳证实肝内有大液平面，疑为肝包虫病者。4、PTCD并发症堵塞和脱位：当引流管引流液突然减少或未见引流液，黄疸熨发，应考虑引流管堵塞或脱位。血块、感染让、肿擒生长是常见堵塞原因。当引流管堵塞时，常规采用庆大

7、霉素加生理盐水向导管匀速缓慢注入后回抽一般可以解决。但阻塞常常发生在患者出院后的家中，因此导管冲洗应包括在日常家庭护理中。对于脱位，预防甫于处理。应仔细牢固将引流管固定在腹壁，防止引流管受压，最好不要将引流管固定于床边，向患者及家属反熨强调引流管脱位的危险性，家庭护理至关重要。当需要长时间带管时，患者普遍认为剑突下插入的导管比右侧的导管相对舒适。出血：一般长期梗阻性黄疸的患者凝血功能差，且穿刺本就易损伤血管造成出血，由于肝脏是实质性器官，一般肝内小血管损伤引起的出血可不需处理；但经扩张器扩张窦道、反复多次穿刺操作或伴有腹水的患者应注意术后出血。伴腹水者肝脏与腹膜之间因腹水而游离,出血可进入腹腔

8、，不易被发现。为防止出血患术前要充分结合影像学检查，设计合适的穿刺路线，置入引流管时应在透视下调整到对胆道低张力的位置，卷曲的头端置于初级胆道或肠道内，术中术后都要密切监测血压。感染和发热：胆汁引流不充分造成胆汁淤积、引流管留置时间过长、肠内容物反流入胆道等因素易造成胆道滋生细菌引发感染。其他并发症：胃肠道功能紊乱也是常见的并发症。胆汁内大量的胆盐、胆汁酸等对维持肠道的酸碱平衡和胃肠功能有重要作用。持续大量胆汁丢失后常导致代谢紊乱，脂溶性维生素缺乏，肠蟠动减缓延滞等。胆汁回输可减少此并发症的发生。此外PTCD还有胆汁性腹膜炎、气胸、胆搂、脓毒症、胆心反射、心肌梗死、肺炎、肾衰竭等许多的并发症1

9、.5、手术步骤手术全程应该在生命监测仪器监控下进行，根据情况选择入路，股中线入路适用于大多数患者，患者平卧检查床，选其体厚的中点，在DSA引导下选右肋膈角下两个肋间（大多数在8-9肋间）作为进针点。进针点必须选择在肋骨上缘，局麻并切一0.5Cm小口。在超声引导下穿刺时，根据扩张胆管的位置选择穿刺点实时引导即可。剑突下入路适用于左肝管的阻塞和腋中线入路不能完成操作者，一般选择在剑突下34cm,偏左使I23cm,通常采用两步穿刺法.即先用千叶针行胆管造影，腋中线入路进针时水平刺向第T1.1.右缘约2cm处，剑突下入路进针时向右侧指向肝门区穿刺。用5m1.注射器抽稀释的造影剂，边注入边后撤穿刺针，至

10、胆管显影，其显影的标志为胆管持续显影，并缓慢流动形成树枝状管道，继续加注5-1Om1.造影剂,至主要的胆管显影,若刺中肝静脉显示对比剂向第一肝门迅速排空，提示穿剌层面偏背侧，若剌中肝动脉或门脉，显示造影剂较快速流向肝内并消失，提示胆管在其邻近，可将穿剌层而略偏背侧或腹侧。肝外和包膜下穿刺则显示条状或片状密度增高影,肝实质或肿瘤内穿刺可显示小团状影，弥散缓馒，应注意胆道内不可过多注入造影剂，以免胆道内也突然增高.使感染的胆汁逆行入血造成菌血症急性发作，导致患者寒战,从而影响手术的进行，但在彩超引导穿刺胆管，可以实时监测穿刺针尖位置，有效避免穿刺偏移，极大降低穿刺风险。6、术中注意事项1.为确保插

11、管成功,可将穿刺针的针尾向头侧倾斜1015,使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。2 .虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流57口，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。3 .应防止引流导管脱落和阻塞，每口用5IOm1.生理盐水冲洗12次，每3日更换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流1014口后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在2

12、4小时内再插入导管。脱管有四种情况：术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅：管脱入肝实质：管脱入腹腔：固定不牢，或被病人误拔。为预防脱管，可在屋管时设法将套管深入胆管内34cm,在没有导丝穿入胆管时，不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小，套管可能顺原针道进入肝实质，需注入造影剂后，胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大，再缓慢插入套管，方易深入胆管腔。7、临床意义1.PTCD可以减压、减黄,缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。4 .可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。5 .通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学校杏，经窦道纤胆镜取石。