我国胃食管反流病外科治疗现状及展望.docx

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1、我国胃食管反流病外科治疗现状及展望摘要胃食管反流病(GERD)发病机制复杂，临床特征表现多样化，诊断、治疗方式多样，临床医生应加强对该疾病的认识，针对不同的病人采取个体化的诊疗方式，最大程度的改善病人症状，提高病人生活质量。我国GERD抗反流外科在不断积累循证医学证据的同时,，积极推广及培养更多专业外科医师，掌握GERD标准化诊断与治疗流程，加强并普及对GERD判别、诊断、治疗和预防能力是我国GERD抗反流外科重要的研究方向。胃食管反流病(gastroesophagea1.ref1.uxdisease,GERD)为临床常见疾病，在全球范围内患病率约为13%,且近年来呈逐渐上升趋势1o腹腔镜抗反

2、流手术已成为治疗GERD的主要外科手段，其疗效得到广泛认可。目前，我国开展腹腔镜抗反流手术治疗GERD已有20余年，积累了丰富经验，并提供了有力的循证医学证据。我国GERD外科治疗亦面临挑战和机遇，如何全面推广腹腔镜抗反流手术、培养更多的专业外科医师、提升手术疗效，是需要解决的重要问题。笔者结合国内外文献和团队经验，回顾我国GERD外科治疗的发展历程，总结现状并展望未来。1、国内外GERD外科治疗的发展历程GERD外科治疗在西方国家开展历史比较悠久。1951年，A1.1.ison首次报道通过食管裂孔疝修补术控制GERD症状，开启了人类以外科手段抗反流的时代。1956年,Nissen首次报道利用

3、胃底360包绕远端食管来达到抗反流的目的，自此，以胃底折登术为主流的抗反流手术得到了快速的发展。1991年，抗反流手术进入微创外科时代，手术损伤及并发症明显减少，国际上抗反流手术量出现指数式增长，欧洲、美国等国家和地区抗反流手术年总量最高3万例。我国各地区GERD发病率有所差异，呈现南方地区低于北方地区、东部地区低于西部地区的特点。广东地区人群GERD患病率约为2.3%,北京、上海两地人群GERD患病率约为5.8%,青海格尔木地区人群GERD患病率约为9.4%,而新疆喀什地区由于特有的生活习惯和饮食结构导致人群GERD患病率高达23.妙2-3我国迫切需要提高GERD诊疗的规范性，加强对GERD

4、的认知。相对于国外GERD抗反流手术治疗的快轨道发展，我国GERD外科治疗起步晚、发展较缓慢。2006年,汪忠镐报道1例接受腹腔镜NiSSen胃底折叠术的病例，并牵头成立中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流病多学科分会。第9版外科学（本科临床医学专业教材）已加入GERD外科治疗的内容，这对于普及医学生、临床医生对GERD外科治疗的认识，起到重要推进作用420治年，由中国医师协会外科医师分会胃食管反流病专业委员会发布胃食管反流病外科诊疗共识（2019版），并分别于2020、2022年进行了两次更新5。我国GERD抗反流手术开展增多，积累了大量的临床数据资料,为GERf）外科诊疗提供了有力证据。2

5、、GERD外科治疗的主流术式根据我国GERD专家共识意见和2023年美国胃肠与内傥外科医师协会(SAGES)GERD外科治疗指南，GERD的外科手术适应证为：内科治疗无效：最大药物剂量疗效仍不佳：无法耐受药物不良反应：出现症状的食管旁疝；出现严重食管反流炎、Barrett食管、重度食管狭案等并发症：有影响生活质量的反流性睡眠障碍、反流性哮喘、反流性胸痛等症状：拒绝使用质子泵抑制剂(PP1.):需要长期用药控制的慢性GERD体征和(或)症状6-7o2.1腹腔镜和机器人辅助胃底折置术腹腔镜和机器人辅助胃底折叠术的目的是构建抗反流的折叠熊膜屏障，减少胃内容物反流，恢复食管胃结合部的抗反流结构，并尽可

6、能地恢夏其抗反流功能，进而达到良好的抗反流效果，是目前主要的抗反流术式。1991年，文献报道世界首例腹腔镜NiSSen胃底折叠术，这标志着抗反流手术进入微创外科时代。目前，临床上常用的抗反流术式包括Dor(180)、Toupet(270o)、Nissen(360)胃底折登术。多中心研究结果显示，腹腔镜辅助胃底折叠术治疗GERD安全有效8；但也有研究结果发现，行NiSSCn胃底折登术病人术后腹胀、吞咽困难的发生率较高9：另一项研究数据显示，不同折叠方式的抗反流效果及并发症发生率相当10。总之，Dor和TOUPeI胃底折将术的抗反流效果及术后并发症发生率可能相对较低，但其GERD复发率高于Niss

7、en胃底折叠术，适用于食管蠕动功能异常、食管下括约肌压力正常或偏高、合并吞咽困难的病人。外科医师术前应对病人仔细评估，根据病人的具体情况制定个体化治疗方案。2.2J腹腔镜磁性括约肌扩张手术腹腔镜磁性括约肌扩张手术是指经腹腔镜在食管胃结合部置入磁性括约肌增强器，通过磁珠间相互吸引的磁力增强食管括约肌的压力，阻止食管下括约肌松弛，进而达到食管胃结合部抗反流的目的。主要适用于GERD症状持续时间6个月、DeMeeSter评分14分、对PPIS反应良好、反流性食管炎(1.A分级A或B级)、无Basctt食管的病人。2012年，美国食品药品管理局(FoodandDrugAdministration,FD

8、A)批准磁性括约肌扩张手术应用于临床，近万例临床数据显示，磁性括约肌犷张手术治疗GERD安全有效，且术后并发症发生率低，并且具有手术操作简单、缩短病人住院时间、减少病人住院费用等优点，迅速在欧美地区广泛开展11。研究结果发现，磁性括约肌扩张手术与Wssen胃底折叠术在GERD症状缓解率、GERD健康相关生活质量评分、吞咽困难发生率方面相近12o但也有研究结果发现，其术后出现吞咽困难、装置侵蚀食管、持续反流等并发症13。因此，仍有待于未来进一步验证临床疗效。2.3腹腔镜下留置电刺激器腹腔镜下留置电刺激器指腹腔镜下在食管下段括约肌(I(WeSOPhagea1.sphincter,1.ES)处植入双

9、电极脉冲式剌激器，通过电刺激1.ES,增加其收缩的频率、张力，达到治疗GERD的目的。一项随访3年的临床研究结果表明，长期植入电刺激器提高了GERD病人生活质量，可有效改善临床反流症状14。但目前仍缺乏将该方法与胃底折叠术对比分析的验证。3、机器人抗反流手术传统腹腔侵抗反流手术已被证明存在一定局限性和缺点，尤其是巨大食管裂孔疝(hiatushernia,HH)食管旁疝(paraesophagea1.hernias,PEH)、复发性HH、肥胖合并HH、HH合并小柱侧弯畸形等熨杂手术。而机器人手术系统在具有腹腔镜技术微创特点的同时，完美模拟了人类的3D视野及人手关节的武活性，过滤了挖颔，增加了操作

10、稳定性，实现了精细解剖：此外，机器人手术可双主刀，同时改变主刀手术姿势，器械可以模仿腕部运动，故在相对较小的密闭空间中缝合时具有优势1510近年来,机器人HH修补术取得快速发展,笔者团队自2021年4月至今已完成机器人抗反流手术200余例，积累了丰富的经验，对肥胖合并GERD病人行“克氏抗反流胃袖状切除术”得到国内外高度认可。4、我国GERD外科治疗存在的问题与应对策略我国GERD外科治疗在不断探索中取得了一定的成绩。但存在以下不足：(1)教育及科普不足，导致病人对GERD症状及其并发症认识不够。(2)各学科缺乏交流沟通，对GERD认知度低，误诊率高,缺乏明确的诊断与规范的治疗。(3)外科医师

11、对手术适应证把控不严紧、手术方式选择不恰当、术后并发症处置不当、术后疏于随访。为进一步推动规范诊疗，应积极落实多学科综合治疗协作组(MDT)模式，构建多中心大数据库。他者建议，首先，应加强对GERD的认知，枳极探究GERD发病机理，从分子机制到临床表型开展深入研究；其次，通过分次培训，结合3D打印技术的Dry1.ab模型，训练腹腔镜胃底折置术的操作技术，加强培训模式的规范化、普及化，严格把控手术适应证。此外，还应积极开展学科间、区域间合作甚至国际合作。须强调，外科医师不但要提高自身专业技术水平，而且应加大对GERD宣传力度，充分利用各种网络平台、社交媒体进行科普，了解GERD危害与风险、抗反流术式和适应证，并帮助病人判别自身状况，指导其选择最佳的治疗方案，使更多GERD病人获益。综上所述，GERD发病机制熨杂，临床特征表现多样化，诊断、治疗方式多样，临床医师应加强对该疾病的认识，针对不同的病人采取个体化的诊疗方式，最大程度的改善病人症状，提高病人生活质量。我国GERD抗反流外科在不断积累循证医学证据的同时，积极推广及培养更多专业医师，掌握GERD诊疗规范、标准化诊断与治疗流程，加强并普及对GERD判别、诊断、治疗和预防能力是我国GERD抗反流外科重要的研究方向。