手术及操作病历病历的记录要点和质控要点.docx

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1、手术及操作病历病历的记录要点和质控要点有创诊疗操作记录先来看看有创操作记录的书写问题，对于进行了有创性操作的患者（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等），这项记录不能缺少，而且应该详细记录在操作过程中的各项诊断及步骤等，此类记录应在操作结束后立即完成。书写的内容包括及质控要点：操作名称、时间、步骤、结果及患者基本情况，同时注明操作过程是否顺利、有无不良反应，以及术后注意事项是否已向患者说明，并由操作医师签署姓名。术前小结患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。书写的内容包括及质控要点：患者本次的简要病情、术前诊断、手术相关指征、拟施手术名称和手术方式、拟施麻醉方式、以及手术中的注意事项，需要注意的是不能

2、遗漏术者术前查看患者相关情况记录O术前讨论记录在患者因病情较重或手术难度较大时，手术前上级医师应组织相关人员对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论，从而形成术前讨论记录。书写的内容包括及质控要点：术前准备情况、患者的手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。麻醉术前访视记录在麻醉实施前，为了保证患者术中安全，麻醉医师需要提前对患者拟实施麻醉进行风险评估并形成相关记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录，但是不能缺少。书写的内容包括及质控要点：患者术前的一般情况、描述患者的简要病史、

3、重要的麻醉相关的辅助检查结果、拟行的手术方式、拟行的麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉开设的医崛、麻醉医师签字并填写口期。麻醉记录患者手术时，由麻醉医师在麻醉实施过程中所书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。书写的内容包括及质控要点：患者一般情况（患者姓名、性别、科别、病案号等身份信息）、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及口期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术记录手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应

4、当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。书写的内容包括及质控要点I患者一般情况（患者姓名、性别、科别、病案号等身份信息）、手术口期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术安全核查记录在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。书写的内容包括及质控要点：三方核对无误后，本台手术的手术医师、麻醉医师和巡回护士确认并签字，如果患者术中输血，还应对血型、用血量进行核对并记录确认。手

5、术清点记录每台手术巡回护士都应该对手术患者术中所用血液、器械、敷料等进行清点后记录，此记录完成时间应在手术结束后即时完成，并且手术清点记录应当另页书写。书写的内容包括及质控要点：患者一般情况（患者姓名、性别、科别、病案号等身份信息）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。术后首次病程记录参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。书写的内容包括及质控要点I手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。麻醉术后访视记录患者接受麻醉后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视并记录。麻醉术后访视可

6、另立单页，也可在病程中记录。书写的内容包括及质控要点，患者一般情况（患者姓名、性别、科别、病案号等身份信息）、患者麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。手术同意书手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书，注意一定不能只让患者、家属或委托人签字，还需要明确书写电否同意接受手术。书写的内容包括及质控要点：患者一般情况（患者姓名、性别、科别、病案号等身份信息）术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施

7、麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。书写的内容包括及质控要点I患者一般情况（患者姓名、性别、科别、病案号等身份信息）、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。其他的知情同意书1 .输血治疗知情同意书输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。书写的内容包括及质控要点：患者一般情况（患者姓名、性别、科别、病案号等身份信息诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。m2 .特殊检查、特殊治疗同意书在实施特殊检杳、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的相关文书。书写的内容包括及质控要点I，患者一般情况（患者姓名、性别、科别、病案号等身份信息）、特殊检查或特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者意见、医师签名等。