药物临床试验申请表.docx

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药物临床试验申请表受理号：20XX-PI-药Oo(M)I药物名称剂型药物临床试验批件号类别。中药/天然药物口化学药口生物制品第类项目名称试验分期I期011期口川期oI,W。其他申办单位联系人CRO（如有）联系人联系地址联系电话传真预计试验时间年月日年月日试验组长单位试验总例数本机构专业组主要研究者承担病例数主要研尢者科研诚信、承诺及声明：根据申办者申请，已审阅所有临床试验前相关资料，同意在本专业开展本项临床试验.在临床试验全过程严格遵守G药物临床试验质量管理规范hd赫尔辛战宣言，保证药物临床试脸过程规范，结果科学可靠，保护受试者的权益并保障其安全，按GCP要求保存试险资料。签名：年月日机构办公室审查意见：同意立项申请，建议提交伦理委员会审查。不同意，原因：签名：年月日