抗心律失常药物临床应用中国专家共识.docx

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1、抗心律失常药物临床应用中国专家共识摘要药物治疗是心律失常治疗的基本手段，2018年以来国际发表了抗心律失常药物的新共识及新分类。与之相应，中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组织了专家组,在中国2001年抗心律失常药物治疗建议的基础上，总结分析国内外抗心律失常药物的研究、分类、应用现状及新证据，对传统药物的新认识和新适应证及新药物的作用机制、临床应用及致心律失常作用等进行了系统的分析和评价，并对各种心律失常的药物治疗提出推荐意见。抗心律失常药物的临床应用已逾百年，B前仍是心律失常治疗的基本手段。随着对抗心律失常药物新的作用机制及适应证的认识不断发展，特别是心律失常抑制试验结果

2、发表后，药物治疗的循证医学证据及安全性备受关注。近年来国际抗心律失常药物治疗新共识和新分类陆续发表IZ3)o中华医学会心血管病学分会心律失常学组和中国生物医学工程学会心律分会心律失常药物治疗学组共同组织专家组，结合我国2001年抗心律失常药物治疗建议”及近20年的研究进展，以心律失常治疗理念的改变为基础，以规范临床医生合理与规范化应用抗心律失常药物为宗旨，制定本版专家共识。抗心律失常药物的治疗原则一、明确心律失常的治疗目的首先评估药物治疗的必要性。无器质性心脏病或无明显症状、不影响预后的心律失常，多不需治疗。确定需要治疗者，药物治疗可改善预后的证据较少，如作为综合治疗的一部分，早期节律控制可改

3、善部分心房颤动（房颤）患者的预后：合并器质性心脏病的患者，部分药物甚至可能恶化预后。因此，治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响，不应都以消灭或减少心律失常为主要目标，且应重.视药物的安全性。对危及生命的心律失常，治疗的主要目的则是控制心律失常。二、兼顾基础心脏疾病的治疗心律失常多与其他疾病伴发。除危及生命的心律失常外，多数情况下，基础心脏病、心功能或心肌缺血是决定预后的因素。心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上，权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性；要着重考虑可改善预后的综合治疗措施，如房颤时的抗凝治疗等。三、正确选择抗心律失常药物依据药物的抗心律失常谱

4、，当多种药物存在相似作用时，需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。对于急性及血流动力学不稳定的心律失常，重点考虑药物的有效性，尽快终止或改善心律失常，必要时联合电复律：慢性心律失常的长期治疗多考虑抗心律失常药物的安全性以及与基础疾病药物治疗的协同性。避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗心律失常药物或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足。四、协调药物治疗与非药物治疗符合非药物治疗适应证者，应根据指南进行推荐，药物用于提高疗效或减少植入型心律转复除颤器(imp1.antab1.ecardioverterdefibri1.1.ator,ICD)放电等；血流动力学不稳定时，主要考虑电转

5、复/除颤或起搏等EyH,0无法或不能接受非药物治疗者，应根据疾病和药物的特点，使用有效且安全的药物8O抗心律失常药物的分类与药理学一、抗心律失常药物分类方法1 .VaughanWi11iams(VW)分类：1975年英国牛津大学的Wi11iams根据药物的电生理特性将抗心律失常药物分为4类：I类为钠通道阻滞剂，包括Ia、1.b.IC类：11类为8受体阻滞剂：In类为钾通道阻滞剂；N类为钙通道阻滞剂。2 .西西里分类：1991年欧洲心脏病学会在西西里岛依据药物对心律失常的电生理机制及发病环节对抗心律失常药物进行了分类%3 .抗心律失常药物最新分类：2018年提出抗心律失常药物的现代分类，在VW分

6、类和西西里分类的基础上，扩展为8个大类，21个亚类，涵盖了目前临床应用的主要药物和在研药物。新增加的临床用药包括：0类窦房结起搏电流(I.)抑制剂，1d类晚钠电流抑制剂，11类中be亚类分别为B受体激动剂、毒蕈碱M受体抑制剂与激动剂和腺件AI受体激动剂，H1.类中包括了超快速激活延迟整流钾电流(1.Q和瞬时外向钾电流(J)的抑制剂等，IVb类肌浆网钙释放通道阻滞剂，VH类通过上游机制降低心律失常及其病死率的药物,等。4 .三种分类的评价：Vw分类简单实用，得到临床广泛认可和应用，不足之处是药物作用靶点过于简单，且未涵盖一些广泛应用的药物。西西里分类较复杂，不适合临床使用。2018年新分类全面，

7、且包含了尚在开发中的药物，有待临床应用及验证。5 .本共识的分类框架：本共识在VW分类的基础上，结合2018年新分类的部分内容，在I类中增加了Id亚类、Iv类中增加了IVb亚类，其他类中增加了窦房结1.抑制剂、其他自主神经调节剂及腺昔等，并结合中国实际补充了尼非卡兰等药物。二、抗心律失常药物的分类及其作用机制（一）I类药物（钠通道阻滞剂）抑制峰钠电流（IG可降低心房、心室肌和心脏传导系统动作电位（ac1.ionpotentia1.,AP）幅度和最大除极速率，增高兴奋阈值，减慢传导，抑制异位自律性和阻断折返激动。0相除极幅度降低，继发钙内流减小，抑制心肌收缩力，可加重心功能不全。晚钠电流处于AP

8、的复极期，在正常心肌中的幅度小，在长QT综合征（1.ongQTsyndrome,1.QTS）3型和心肌缺血等病理状态下幅度增大,。根据药物与钠通道结合、解离的动力学特点及晚钠电流选择性，分为4个亚类。1.1a类：阻滞钠通道开放，与钠通道解离时间中等，阻滞强度中等解离常数（）10s：可抑制快速激活的延迟整流钾电流（IKr），延长动作电位时程（actionpotentia1.duration,APD）、有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP）和QTC间期。常用药物有奎尼丁、普各卡因胺和丙如胺。对多种类型心律失常有效，因抑制传导、延长QTC间期及致心律失常作用，可增加

9、病死率。至尼丁还可抑制2.Ib类：阻滞钠通道开放及失活,与钠通道解离时间短(O.1.s),对正常心肌的【、,抑制作用弱，抑制晚钠电流作用相对明显，可缩短APD和ERP,消除折返。抑制屋,作用在心肌缺血等病理情况下增强，对浦肯野纤维作用强于心室肌，可提升电妥律疗效。对房室传导和心肌收缩力影响小。用于室性快速性心律失常，对房性心律失常无效。常用药物有利多卡因和美西律。大剂量Ib类药物可抑制自律性，减慢室内及房室传导，抑制心肌收缩力。3.Ic类：阻滞钠通道失活，与钠通道解离时间长(0s),抑制钠通道作用强。减慢心房和心室内传导，延长QRS及H-V间期,延长房室结(atrioventricu1.arn

10、ode,AVN)双在路的快径逆传和房室旁道的ERP,阻滞心肌细胞肌浆网雷诺丁受体(ryanodinereceptor,RyR2)介导的钙释放，轻度抑制1.和T,ro常用药物有普罗帕附和械卡胺，可治疗多种类型的房性和室性心律失常,5。抑制心肌收缩力作用强，可诱发或加重心功能不全，可能升高除颤/起搏的阈值。莫宙西嗪抑制1”且缩短ERP,属于Ib或Ie类。4.Id类:选择性晚钠电流抑制剂,缩短APD和QT间期，降低熨极离散度，增大第极储备和及极后不应期，治疗浓度不影响1.和室内传导。代表药物雷诺嗪,用于治疗慢性心肌缺血,对1.QTS3型和冠心病合并的心律失常有作用0Ib类及胺碘酮也有抑制晚钠电流的作

11、用，但选择性较低。5.I类药物抑制h存在频率依赖性：抑制钠电流的效应在心率快时作用大，QRS波增宽更明显，作用强度IcIaIb,心率慢时抑制作用减弱。（二）II类药物（B受体阻滞剂）包括选择性1受体阻滞剂美多洛尔和比索洛尔，非选择性受体阻滞剂普蔡洛尔和纳多洛尔，及兼有邛和1受体阻滞作用的卡维地洛等。11类药物可以阻滞B1.受体、降低腺甘酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺田（cycicadenosinemonophosphatecMP）浓度，从而降低窦房结FI律性，延长AVN传导时间和不应期,提高心室颤动（室颤）阈值a；抑制钙通道和RyR2介导的C/释放，降低细胞内CT水平，抑制早后除极（ear1.y

12、afterdepo1.arization,ED）或迟后除极（de1.ayedafterdepo1.arization,DAD）。阻滞作用在交感神经张力增高时增大，在正常心脏或迷走神经张力增高时减小。II类主要用于治疗窦性心动过速（窦速）或降低室上性心律失常的快速心室反应：可预防心肌梗死、心功能不全合并的恶性心律失常及猝死并降低病死率68也用于1.QTS和儿茶酚胺敏感型室性心动过速（室速）等。（三）m类药物（钾通道阻滞剂）阻滞钾通道可减少复极期K外流，分为非选择性t通道抑制剂,选择性1、乙酰胆碱敏感型钾通道电流（IM）、1“八三磷酸腺甘（adenosinetriphosphate,TP）敏感型钾

13、通道电流（IIMP）和1.a抑制剂等。通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞APD和ERP,终止或预防室上性和室性心律失常。延长QTC间期、增大复极高散度,可能诱发EAD、促进折返和尖端扭转型室速（IOrSadedepointes,TdP）的发生。1.非选择性K.通道阻滞剂：同时阻滞多种通道。胺碘酮可抑制hr、16缓慢激活延迟整流钾电流（I“）、内向整流钾电流（1.）、和小，还可抑制h八钙电流（U）及和B受体，兼有4类药物的作用。静脉给药时，I、11和IV类作用也比较突出，可终止房性和室性快速心律失常，降低房颤时的心室率。不抑制心肌收缩力，不增大竟极离散度，可用于合并器质性心脏病尤其是心力衰

14、竭（心衰）的心律失常。决奈达隆是胺碘阳的脱碘衍生物，抑制3、Igh和兼有8受体阻滞作用间，用于房颤终止后预防复发，降低再住院率时。2.选择性K通道阻滞剂：主要抑制包括索他洛尔、伊布利特、多非利特、尼小卡兰等，索他洛尔兼有B受体阻滞作用“6。可延长心房和心室肌APD和ERP,用于房颤复律和复律后维持窦性心律（窦律）及治疗多类室性心律失常。但此类药物可引起QTC间期延长、跨膜复极离散度增大，有发生TdP的风险,对于合并严重器质性心脏病或存在长QT基因突变人群有较高风险。3.1.,阻滞剂：维纳卡兰，抑制心房特异性1%电流，也可抑制“和I、；,。延长心房肌APD及ERP,用于房颤的转复。轻度延长QTC

15、和QRS间期。4.1.。阻滞剂：在心外膜表达较强,参与J波形成及2相折返引起的多形性室速.奎尼丁有抑制【“作用，用于治疗BrUgada综合征、早复极综合征和短QT综合征1.1.,jo5.Iki阻滞剂的逆频率依赖性作用：药物对1.的阻滞作用及引起的APD和QTC间期延长在快速心律失常时减弱，快速心律失常终止后心率减慢时增大。因此。药物在心率慢时可引起更显著的QTC间期延长，从而诱发EAD和TdP,是其致心律失常作用的主要机制。胺碘酮和决奈达隆的逆频率依赖性小,致心律失常作用低“八.(四)IV类药物(钙通道阻滞剂)1.1.Va类：维拉帕米和地尔硫草为非二氢哦咤类钙通道阻滞剂。可阻滞细胞膜1.型钙通

16、道，减低降低窦房结自律性和AVN传导，延长AVN的ERP和PR间期,抑制EAD或DAD。可加重窦房结功能不全(sinusnodedysfunction.SND)和房室传导阻滞(atrioventricu1.arb1.ock,VB),抑制心肌收缩力。2.IVb类:肌浆网RyR2-Ck释放通道阻滞剂。可降低细胞内Ca浓度，抑制DAD参与的触发激动及心律失常。翅卡尼有这类作用，普罗帕酮可能有类似作用WJ。(五)其他1.窦房结1.抑制剂：伊伐布雷定。阻滞超极化激活的环核件酸门控通道(hyperpo1.arization-activatedcyc1.icnuc1.eotidegatedcationchanne1.s,HCN),抑制窦房结I,降低4相去极化速率和窦房结臼律性，减慢哭性心率。2.B-受体激动剂：异丙肾上腺素和肾上腺素。兴奋B1