诊疗记录质量标准及考核标准.docx
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1、诊疗记录质量标准及考核标准一、处方质量标准及缺陷标准表项目质量标准缺陷内容及质控标准处方规格门诊处方、住院处方、中药饮片专用、麻醉和精神药品专用处方分类使用、色标明硝。处方分类使用不明确,色标不符.内容规范K处方前记各项填写齐全(门诊麻醉和粘神药品专用处方必须有患者和代办人身份证号,住院或急诊病人未带身份证的记录急诊号或床号,代办人身份证号统一记录经办护士的。)无诊断,其他项目缺项或填写不完整、不规范2、药品通用名正确(中药药名以医院下发的基本药品目录中的药名为准,字迹清晰,无错别字未用通用名.字迹不清或仃错别字3、药品规格、数用、剂垃准硝,字迹清晰规格不准确,剂量不准确,字迹不消均4、药物剂
2、型清楚,且与给药途径相符剂型不清、给药途径不符5、用法正确,交代清楚用法不正确或交代不清6、处方无涂改,需要取消的药品用红笔标注取消字样并签名和取消时间处方涂改无签名,涂改无日期.取消方式不规范7、规定要做皮试的药物的处方有注明皮试、观察时间和结果,执行护士需签名。做皮试未注明结果,仃结果未注明观察时间、未签名8、中药处方:对药物的产地、炮制及调剂、放煮的特殊要求应按规范注明清楚未按规范注明处方权限1、具有处方权医师应亲自签名或专用签章(助理医和应经有执业资格的医册签字或盖章);麻醉药品及精一处方必须具有相应资格的医师开具和签名,不得使用签章。医师未签字,字迹不清、不规范2、处方审核、调配、核
3、发双签字,字迹泊地无药剂人员签字,单人签字合理用药1、无违反特殊药品使用规定违反毒、麻、精神药品使用规定2、用药合理,无/光、滥用药品用药不合理,重复滥用药品3、药品配伍正确药品配伍不合理4、用药与临床主要诊断相符不相符5、不超不期、超量用药,不开大处方。西药、中成药处方不得超味(5味)超长期、超员、超味用药,开大处方无正当理由,不签名其他处方以规定墨水书写不采用规定墨水书写注:每张处方有-处缺陷即为不合格处方,全院及各科处方合格率均应达2地,二、门诊逐日登记质量评分表项目书写要求缺陷内容及质量扣分标准就诊日期年、月、日、时(以北京时间,采用24小时制)缺项姓名全名书写不全或不清性别不遗漏遗漏
4、年龄注明“年龄单位如:岁、月、天、时遗漏及不带单位职业如:工人、农民、军人、医生、学生等遗漏扣0.1分单位、地址单位、地址全称。如:XXX单位:或XX镇、XX村,XX社:或XX镇XX街XX号不全主症、体征实验室检查主症内容:阳性体征和有鉴别意义的阴性体征;实验室阳性结果;中医:要求记录古、脉。无主诉:中医无舌、脉诊断中医:病名(证型);西医:病名。中医:无病名,无证型:西医:无病名。处理特检项目,特殊措施,中医:代表方:西医:药名。根据病情:无主要处理电话留置急、危、重病历有电话者。有未留置者传染病标示所有信息用红色签字笔或红色墨水笔书写,报告时限注明清楚.不合要求注:1、所有检查扣分纳入当月
5、侦控考核中。2、所有医生看门诊病人时均应书写门诊逐日登记,门诊逐R登记视为门诊病历管理,写完后交信息科保管,保存期限同传染病报告卡一样3年,随时备查。三、各类辅助检查申请单和报告单填写质量和考核标准(一)申请单的质量评价标准序号内容及要求缺陷内容责任科室1申请单项目填写齐全项目填写不全临床科室2如诊断明确,应填写清楚,对诊断尚不明确者,应填写初步印象填写不清楚或不填临床科室3申谙医师签名完整签名不全,或未冷名,非本人亲自签名临床科室4复查或多次同项检查应标明异常改变的动态变化情况.未标明临床科室5医技科室仃责任审核临床医生书写的申请单,不完善的应及时电话通知申请医生确认信息,或通知医生到检查科
6、室补充完善.未审核、未通知临床医生的示为未履职。医技科室6各医技科室每天应做好申请单的整理保管工作。未整理保管,或整理保管不规范的医技科室(二)报告单的质量评价标准序号内容及要求缺陷内容责任科室1报告填写要做到项目齐全,层次清楚,字迹清晰工整。项目填写不全或层次不清楚,字迹不清晰工整医技科室2报告医师及审核医师签名完整签名不全,或未签名,非本人亲自签名医技科室3申请或送检日期与报告日期间隔符合要求。不符合要求医技科室4检位报告内容规范(不能仅写出疾病名称)不规的医技科室5各种临床检查结果应做好详细的登记,以备查找和追踪。未做登记或登记不详细,影响查我和追踪的.医技科室6临床科室接受报告单时有责
7、任审核医技科室书写的报告单,不完善或有误的应及时通知检查科室补充修订完善.未审核或未发现并通知医技科室的示为未履职。临床科室医生、护7检险报告单应左对齐按时间先后顺序粘贴,并在左上角注明检查日期和项目,有异常的用红色墨水笔注明.粘贴不符合要求,且无注明的或注明内容不和要求的。临床科室护士组8检查报告单按版序附在病程记录和特殊记录之后。保存不符合要求临床科室护士组(.三)质量考核办法1、医技科室接收申请单时首先审核申请单填写质量,有重要信息遗漏的及时联系申请医生补充完善。2、每天进行申请单点评,凡有缺陷的示为不合格,当天和次日(24小时内)返科室整改并签名。不整改的交质控办处罚。3、每月医务科、
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