治未病科医院感染管理质量考核标准(分值100分).docx

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1、治未病科医院感染管理质量考核标准（分值100分）科室：朋拄日期；朋控人：总得分:朋拄项目项目内容WS1.质拄方式扣分标准扣分坦露管理与制度1、建立健全符合本科室特点的医院感染管理管理制度、预防和捽制措施及流程,并组织实施。根据新颁布法律法规、规范等及时势订、完善科室相关制度与流程。2、每季度由科主任主持召开本科室医院礴染管理小组会议.会议内容充实.记录完整.甘参加会议成员签名.3、科空：行健全的医隗感染监拄小组并取行职所。小机成员更换时及时通知他染管理科，并做好工作交接.1、根据科室医院感染管理考核标准，院感监控小组成i组织每周自我至少1次，并用有原始检杳记录，时存在的问题有分析、整改，做到持

2、续改进,有成效.5、科室每月组织院感知识培训至少一次,每次总时长不少于40分钟（可灵活执行,利用腱会时间分次培训），医务人员加医院感染知识培训率90%,并韬有培训课件.科室人员相关医院自染知识知晓率达100.6、积极参加感染管理科组织的各项活动与院感知识培训，并按要求落实各项工作.接受医院对本嵇区医院感染管理工作的监督、检杳与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果,做好相应记录.20分K现场杳看资料与落实情况2、帙实小组成员，提问工作职ft.3、现场提问相关知识缺一项或一JS不符合要求扣1分7、科室应定期考帙保洁员的医院感染管理相关知识,如清洁与洒凝、下卫生、个人防护等，并根据其知识

3、常树情况开展相应的培训与指导.环境管建1.布局合理、标示醒目：洁、污分区明检.2、建立环境清洁消毒管埋制度，有具体的落实措施，按要求开展清洁消港工作，各室环境整洁，玻璃、地面、用具等清洁无尘。3、空调通风口保持清洁。10分1、现场杳看环境、布局和管理记录.2,查看预检分诊情况1、无相关制度执3分.2、一项不符合要求扣1分。熔空、治疗型1、布局合理、分区明确、标识清楚,环境清洁、消播符合规定.2、无曲物品存放、有效期、使用符合规定：一次性物品不得iR或使用，非一次性医疗用品的清洗、消毒、灭曲、存放、使用规范.无曲物品与潸洁物品，一次性物品与非一次性物品应分层、分区排放.标识清楚.20分1、查看分

4、区、标示、无曲物品及消型液的使用及用后处理情况一项不符合要求扣1分3、无菌操作符合规定.1、有流动水洗手设施及千手设施.5、医疗区域无工作人员生活用品.6、治疗车上层为清洁区、下层为污杂区，车上应配有速干手消毒剂.2、查看一次性医疗用品存放、使用情况现场杳石卫生学与消毒相关监浦1、使用中消毒剂染菌状监测每季一次，结果符合标准要求.2,使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求：浓度Sti测应遵循产品说明竹：连续使用消绿剂堀H使用前应进行有效浓度!测：使用不稔定消得剂如含氟消推剂时.应现配现川，并在每次鼠前后进行浓度!Ki测，符合要求后方可使用.3,紫外线灯管强度监测至少每半年一次,符合标准：使用记录

5、规范，灯管使用时间、累计照射时间、擦拭记录、使用人签名完整.1、脱测结果记录单保存完整,监测结果不符合要求应及时杳找原因，井改迸，10分现场检测并查看各项检测记录一项不符合要求扣1分1.严格执行消毒隔离制度.2、无菌操作符合班定：进行计炎穿剌操作时产格执行无菌操作规程.3、做好病人的预检分诊，对可疑或确诊传染病人及时进行隔离、转诊。对传染病人及用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔寓和处理措施。4、门诊诊室每天开诊前、后进行消毒处理，有记录.诊疗椅、治疗台每一病人治疗前进行擦拭消毒或使用一次性椅套，每周对环境进行一次终末消毒.5、消毒隔禹措施到位.常用诊疗器械和物品的消提、灭菌、管理符合

6、要求,消毒物品有记录.6、消褥液按规范使用，科室配置的消冷液应有配制时配、浓度、标识晴犍,监测、登20分1、查看常用诊疗用品的消毒及记录。2、现场查看消毒剂的使用.3、查看治疗车使用及速干手消毒剂的配备使用情况。一项不符合要求扣1分1、现场查看无菌操作记完整7、速干手消毒剂注明开瓶日期，遵循产品说明效期内使用。陕酒、酒精等消毒液要注明开启时间,启封后使用时间不超过7天或遵循产品说明.8、启内的灭市物品（棉球、钞布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。9、严格执行多重耐药曲及传染桶的消毒、隔圈措施，避免感染扩散.10、一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁景熨使用,存放符合要求.1

7、1、针灸针具做到“一人一舒一用一灭笛”，火黛做到“一人一用一消毒”，拔赫、刮施、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作双程.相关器具和物品做到“一人一用一消徘”或“一人一用一灭菌”，可垂更使用医疗用品一人一用一消毒/灭菌，用后放入专用器械回收帽内，加盖存放，科室不得自行清洗、消毒器械,特殊感染病人原则上使用一次性医疗潺械,用后套双层黄色医疗垃圾袋.非一次性使用的医疗器械.单独交接标示明确，放入指定地点待回收，12、无:物品打开后在规定Bt间内使用,并注明开启时间，随用随开.严禁预先开包。无过期无菌物M、消毒剂13、做好诊疗环境，如空气、物体表面及物品的清沽与消毒，被血液、体液污染时及时消毒。治疗、

8、护理处置后进行严格终未消Sf消毒符合要求,有记录.14、U生洁具处也符合要求.W1.E防护与手血1、报据科室特点制定符合要求的职业卫生防护管理制度.2,工作人员掌握相应的职业卫生安全防护知识与技能，在工作中自觉遵守标准预防、手卫生等各项规章制度.实施族防控制措施.避免和减少职业暴城的发生：发生感染性职业续琳及时处田并按要求上报。3,科室配招符合要求的职业卫生安全防护用品，工作人员正确使用。1、工作人员工作时穿工作服,诊疗、护理振作过程中按班定要求防护（贼帽子、11罩、F套必要时穿隔离衣等）;工作人员不得穿工作服出入公共场所。5、工作人员严格执行手卫生规范,必要时戴手套,脱手套后应洗手：医务人员

9、手卫生符合要求，手卫生正确率100%,依从性60,手卫生知识知晓率100%.6、定期开展手卫生培训并有记录，每月开展手卫生自杳工作。7、手卫生设备和设施配备齐全,能满足需要（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗至液、速-F手消毒剂、干手纸巾等）；洗手池旁应张贴手卫生图谐。8、手消剂在有效期内使用，使用中的手在粉剂标明启用时间,在规定时限内使用。10分1、现场杳看资料与落实情况：2、提问标准预防、手卫生、血源性病原体职业林掘处置相关知识1、无职业卫生防护制度扣2分：配备职业E生防护用品不足和不符合要求扣2分.2,每发现1人次违规操作扣1分。医疗废物管理1.医疔废物按规定分类放置,封口、密闭保存、运送。2、包装物与容器符合规定要求，不遗酒：标识明显、正确-不应取出放入包装物或者容器内的医疗废物，3、交接登记内容完善、交接双人签字、资料齐全,记录保存5年.10分现场查看1.一项不符合要求扣I分：2、发现医疗废物流失本项目考核不得4、传染性病人产生的医疗垃圾应使用双层包装物包装，并及时密封.并注明“传染性”字样。5、科室产生的医疗麽物妥善保存好.应有具体措施防止医疗吸物的流失、池漏、扩散,一旦发生前述情形时，应按照本单位的规定及时采取紧急处理措施。分：3、因医疗暖物处置不当造成传染病传播或者环境污染产故的,本月院感考核不得分：并承担相应责任。