医师定期考核执行简易程序申请表.docx

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医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:申请人性别填报时间执业时间专业科室医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报执行简易程序条件具有一年以上执业经历，职称及取得时间是否离退休后由本单位返聘：是否本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：有无不良行为记录：口有口无科室意见：负责人签字：年月日单位意见：同意申报不同意申报单位盖章：年月日考核机构意见：口同意不同意考核机构盖章：年月日注：1、述职报告内容包含业务水平.工作或绩、职或道穗等。2.良好行为记录应包括医师在执业过程中殳到市级以上各部门的年度奖勤、表彰.完成政府指令性任务、取得的技术成果等：不艮行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疔规范常规受到的行政处我、处分,以及发生的医疗事故等.3.在定期方核前10日向考核利梅申报。，1,执业时间为医师考核圾别初次取得医师执业证书3时间。