住院档案查询委托书.docx

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住院档案查询委托书XXXX市人民医院：我是蔡XX（身份证号码：）我的父亲蔡X在XXX年XX月X日在贵院XXX病房住院，涉及到个人保险报销，需要查询我父亲在贵院的住院档案，因本人在外地洽谈业务，不能亲自去贵单位办理住院档案查询事项处理（以下简称“事项”），特委托窦某某（身份证号码:一，与本人关系为：）作为我的授权代理人，全权代表我办理相关事项。委托期限：年力一日至上述事项办结为止。委托人（签章）：受托人（签字）：年月0

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