康复医学科病历的书写要点.docx

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1、康复医学科病历的书写要点1 .基本要求同一般柿历,2 .主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间.3 .现病史应的绕主诉,叙述致戌的缘由、经过、演化、治疗过程及当前症状。包括：（1）身体伤病发生的部位及造胜利俄原码的部位、时间，（2）功能障碍的内容、性质及程度.（3功能障碍对患者H常生活和社会生活方面产生的影响.（4）以往诊治的状况，是否接受过康亚医疗.4 .过去史理点记录与现在病情发展有关的病史，并留意病人对以往疾病压力的反应.5 .系统回顾为了削减残疾和反原功能词猿和须要，要对病人残存的实力进行估价，特殊要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨怖系统.6

2、 .个人史留意患者饮优习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经验、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。7 .家族史应了解家庭成员的构成及M束状况、生活方式、羟济状况、患者本人在家庭中担当的贵任与义务.8 .心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响，由于病残科往往有不I可程度的心理负担，因此驾驭忠者的心理状态可以为有忏对性的心理治疗更定基础.另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、四周环境、交通状况、邻里关系及旁边医疗和福利设施等状况.9 .体格检查（1应包括临床体格检查中的全部内衣.（2神经系统致戏性疾病中,神经、肌肉骨酪系统是检杳中最重要的一部分.应包括对患

3、者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等.（3）11常生活活动实力的测定是康复评价过程中的Hi要组成都分，应尽可能精确，以作为功能状态评价的依据.（4）专科所见,应重点说明患者功能障碍的部位以及与亲密相关部位的功能状态.10 .渗断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。综合医院康复医学科入院记录模板入院记录性1民族年龄婚姻状况记录日期病史陈述者病史牢靠性R：Bp：搜发育（正行畸形）入院时间职业籍货主诉现病史既往史个人史慵a史月经史（女性）家族史及遗传稀史体格检查T：P：一般状况体型（中、高、短、胖、养分（良好中等不良）体位（自动被动强迫）杳体（合作不合作述）皮肤、粘膜醐色（红润苍白黄染）

4、步态（正常异样描温度（温冷热水肿（无有部位）皮疹（无有部位旗斑（无有部位）褥疮无有部位淋巴结肿大（无有部位头部爆骨玦损（无有部位）角腹泄扬（无有一侧鼻窦压痛（无有部结膜充血（无有一侧）位）耳鼻流脓（无有部位）颈部倾斜（无有）有印状腺肿大（无有胸部胸廓（对称畸形）弱_侧）叩诊（左恻右侧音）干啰（无有偶部位）心前区（正常隆起线内外C1.n）凝颜（无有_叫部位心率次/分节律（齐不齐）杂&（无述）四周血管征述咽部充血（无有气管偏移（无静脓怒张（无有_侧）语微（正常减呼吸音（清楚粗粗_侧）湿啰（无有_J）H部位）心尖裨动位置（左钺骨中心界（正常增大_划）心音（正常强弱）有描无有描腹部腹形（平坦彩降舟状股

5、）部位腹松软度（1E常柔韧板状）位）肝脏触诊（正常肿大物下）MUrPhy征（阴性阳性）腹部叩诊（）移动性浊音（无有外阴及肛门籽柱及四肢肠盘及喊动波（无有腹部包块（无有部睥脏触诊（正常肿大肋下Cm）麦氏点玉痛（无有）一区一痛（无有I）肠鸣音次/分专科状况一、高级腼机能言语（流利失音失意识状态（阴悟唏孤昏喊昏迷）语口吃）理解力（正对答（切趣不切的）常减退）留意力（正常战退计算力（正常减退）定向力（正常战退）记忆力（IE常减退）精神状态（正常焦虑抑郁幻听幻视烦强哭强笑多语欣快二、做神经1嗅神经（正常减退消逝幻嗅_）I1.视神经视力（正常异样恻）侧I1.1.动眼、IV滑车、V1.外展神经眼球位置（正常

6、异样一侧侧眼险下垂（无有_w）眼祕（无水平垂直旋转恻（11m右imi）干脆光反射（正常减弱消诳一侧一侧）V三叉神经角膜反射（正常减弱消逝0颜面触觉（正常减弱消逝恻眼版面颜面痛觉（正常减弱消逝眼假面题VB面神经额纹（对称变浅消逝MD能一侧）露白（无有Htn_仰）浅消逝_）鼓腮吹哨（正常减弱不能一切）侧乳突压痛（无有一侧_1）味觉（正常减弱消诩侧）W听神经视野（正常异样眼球运动（正常异样笈视无有侧）睦孔口径间接光反射（正常减镯消逝叫喷（正常减弱）卜牙床其它区域卜牙床其它区域皱眉闭眼（正常然弱不旦唇沟（对称变思恻露的（无露齿颗外耳遒周疱疹（无有Rinnc试验（正常异听力粗例（正常异样!）样一侧）WC

7、bCr试验（正常异样例）IX舌咽神经、X迷走神经咽反射（正常减退消谢侧）吞咽（IE常呛咳困难）延雍垂（居中偏左偏右）锐痛（无有）声音（正常失音）X1.副神经耸利（正常减弱_侧侧颈部痉掌（无有）X1.舌下神经伸舌运动（居中偏左偏右）侧舌肌纤颇（无有_划）-.1二、JS动转颈（正常战施舌肌萎缩（无有1、一般状况3、肌力2、肌张力4、关节活动度骨科其它状况;HJj形1：5、BrUnnSIP1.分期（脑卒中、肺外伤患者埴耳）：测上肢期手部期下肢一期ft1.上肢一期手部期下肢期6、手机能（脏卒中患者埴耳）：（废用手势助手C办助手B办助手A好用手B好用手A一侧）7、尉关节半脱位（腼卒中患者埴耳）：（无有一

8、JM）扃痛（无有一ff）手肿（无W_M8.指耳试脸（正常异样ft!）跟膝胫试验（正常异样一侧）9、不自主运动（无有描述）题成粉（正常异样_侧）10.利手（左、右、双利）四、平衡实力、步行实力Romberg征（阴性阳性）坐位平衡（3级2级1级。级）站位平衡（3侬2级1级。级）步行实力（5级4娘3级2级1级。级）五、感觉浅感觉正常异样部位痛觉温度觉触觉压觉左侧右侧深感觉正常异样部位位置觉运动觉振动觉左侧右侧皮层感正常异样部位定位觉实体觉图形觉两点辨别觉左侧右侧六、反射（一消斑+减弱+正常1+活跃+亢进）浅反射上股壁反肘中腹壁反射下肢壁反射提早反射左侧右侧深反射肘二头肌腹三头肌梳骨膜膝秣跟脚酸阵挛踝

9、阵挛左侧右侧病理征Babinski征Chaddock征Gordon征OPPCnheiIn征HUffmann征左侧右侧其它反射：六、反射及反应（腑燧患者M写原始反射交叉性伸肌反肘侧弯反时拥抱反射抵握反射左侧右侧姿态反射惊慌性迷路反时非对称性惊慌性颈反射时称性惊慌性颈反射左侧右侧平衡反应帧斜反应着陆伞反应自动步行反应正常异样七、筋膜剌激征颈强白（无有性）八、植物神经系统皮肤温度及湿度（一般KerniK征（阴性阳性适中良好）Brubzinski征（阴性阳皮肤弹性（一般适中良好）皮肤划痕试粉（阴性阳性）括约肌功能（正常异样）九、杵她损伤患者：球海细体反肘（有面：面：协助检交无）神经平感觉平运动平面：入

10、院珍断住院医师：上缎医师:病程记录病程记录是反映病人住院期间的病情演化和诊治经过及乂他特殊状况的记录，（一）病程记录的完成时间I.首次病程录急诊危弟病人刚好完成,慢诊病人24小时内完成.2.一般病程录病危病人随时记录，曳病人每天记录,并注明具体记录时间31.时几分）：一般病人每13天记录一次：慢性病、兔原期及病情桧定的病人可5天记录一次：手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录.（二病程记录内容1 .首次病程录首次病程录内杵包括：姓名、性别、年龄、职业等一般顶目,主要临床症状和体征，试验室检查和涔械检iS.初步诊断和诊断依据，初步的诊疗安排（包括检查项目、治疗护理措施等）.危柬抢救病

11、人应具体记录抢救状况、用药剂后、方法和执行时间以及向冢属或巾位交待的状况，并提出视察病情改变的窗通事项.上级医师应刚好批阅、签名.2 .一般病程录 1）病情改变,分析可能的缘由和处理看法,病人的思想动态、饮优、大小便等一般状况.（2）刚好、照实地记录上级医师查房时时痛情的分析和诊疗看法、病例探讨、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反唉出“三徼”杏房的状况”治疗安排的执行状况、疗效和反应，试验室、特殊检式的结果及推断.诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等.5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据.（6）家属及有关人员的反映、带里和看法（必要时可请家属或单位领导签字,并注明与患者关系及签字日期

12、）。（7）时住院时间较长的病人，定1（12个月）做出阶段小结,包括阶段病情及玲疗状况，目前病人的状况和诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗安排，三）病程记录的分工及修改首次精程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必需班时排查其正确性，井做必要的修改和补充。（四）病程记录修写留意点（1）病程记录应用点突出,简明扼要,有分析、推断、病情预见、诊疔安排等，切忌“流水怅”。2）记录上级医师查房或家属、单位看法和要求时，应写明上述人员的全名。住院期间病历排列（1）体温单（逆序）.（2医嘱单（逆序）.（3住院杭历或入院记录（依次，下同。（4专科病历，（5）病程记录（包括首次

13、病程录、传科及接收记录、交接班记录等）.（6）特殊诊疗记录单术前小结麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等.（7会诊申请单，（8）贡任制护理病历.（9）临床护理记录单（未停止将护前逆序,置于病历的鼓曲面或另外单放.（10）特殊检查（心电图、同位於等）报告单。（11检验报告单。（12）病历首页.（13）住院病历质屈评定表.（14）门诊徜历、住院卡（15）以前住院稻历.出院后病历排列（1筑历首页。（2）出院记录（或死亡记录及死亡病例探讨记录）.（3）住院病历或入院记录：.（4专科病历，（5）病程记录，（6）特殊诊疗记录或包括术前小结、麻醉记录、F术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）.（7）会诊申请单.（8诜任制护