保定市零售药店申报资料所需报表.docx

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1、附件2：受理编号:药品经营质管理规范认证申请书申请单位：（公章）填报日期年月日受理部门：受理日期:填报说明1、内容填写应精确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书与其他中报状况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的状况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以与其他申报资料，应统一运用A4型纸张，标明书目与页码并装订成册。企业名称注册地址经营范围经营方式开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人学历执业药师/技术职称企业负责人学历执业药师/技术职称质量负成人学历执业药师/技术职称联系人联系电话传真企业基本状况县12个月内有无经销假劣药品的问

2、题（市经销）、假劣区药品食问题品的说药明与品审查监”,果督管理部门初审栏审查意见经办人：审批：年月日（公章）市级食品药品监督管理部门受理看法经办人：审批：年月日（公章）检查时间检查组成员检查结论场检查状况自：年月日至：月日组长：组员：认证机构审核看法认证机构负责人：年月日（公章）公示状b11公忝时间公示附式自：年月日市级药监部市查看法经办人：年月日门审批看法审核名表AW11审批看审批：年月法日（公章）GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、企业资质证明材料二、企业基本状况与实施GSP状况三、企业所属药品经营单位状况表四、企业组织机构与质量管理组织设置与职能框架图五、企业法人、负成人与质量管

3、理人员状况表六、企业选购、验收与养护人员状况表七、企业质量管理体系文件书目八、企业经营设施、设备状况表九、企业经营场所和仓库地理位置图、平面布局图审查人：审查口期：年月日注：本表由初审部门依据审查结果填写。“审查结果”栏依据实际状况填写“合格”或“合理缺项”字样。企业所属药品经营单位状况表填报单位:（盖章）填报日期：年序号单位名称地址经营方式企业负责人备注企业法人、负责人与质量管理人员状况表境报单位：（盖章）填报日期：年序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位:（盖章）填报日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位:（盖章）填报日期:年月日设施设备

4、类别名称规格/型号数量选购日期备注温湿度调控设备设施温湿度监测设备计算机系统设备运输用车辆和设备车载冷藏箱保温箱冷藏车辆全封闭箱式运输车其他用于药品储运的设备填写说明：1、依据企业设施、设备的实际状况填写。2、如无栏目所设项目，应注明“无此项”。（单位）授权托忖书保定市食品药品监督管理局兹托付在保定市食品药品监督管理局办理事宜。授权范围：口1、接受行政机关依法告知的权利。 2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收的权利。 5、其他权利3托付期限自年月日至年月托付人（法人或企业负费人签字%被托付人（签字被托付人俭读赛印件（托付人单位公章）年月日注：已授权的请在口中打“J”，未授权的请在口中打“X申请材料真实性自我保证声明保定市食品药品监督管理局：我单位申请.提交如下材料:1.2.3.4.5.6.7.8.9.我单位保证：提交的申请材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责，如有虚假愿担当相应法律责任。法定代表人签字：企业公章