学习解读2023年新修订的《新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版)》（讲义）.docx

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1、（试行第四版）新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案学习解读2023年新修订的新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）（讲义）为进一步做好新型冠状病毒感染重症病例医疗救治工作，切实提高规范化、同质化诊疗水平，国家卫生健康委会同国家中医药局，结合奥密克戎变异毒株特点和感染者疾病特征，总结前期医疗救治工作经验，组织对新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）进行了修订，形成了新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）（以下简称方案）。第一部分：方案的修订背景新型冠状病毒感染疫情发生以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视疫情防控，全面加强对防控工作的集中统一领导，坚持人民至上、生命至上

2、，因时因势动态优化调整防控措施，不断提高科学精准防控水平，经受住了全球疫情的多轮冲击，成功避免了致病力相对较强的原始株、德尔塔变异株等在我国的广泛流行，极大减少了重症和死亡，也为疫苗、药物的研发应用以及医疗等资源的准备赢得了宝贵的时间。我国疫情流行和病亡数保持在全球最低水平，人民健康水平稳步提升，统筹经济发展和疫情防控取得世界上最好的成果。当前，国内外专家普遍认为新冠病毒变异大方向是更低致病性、更趋向于上呼吸道感染和更短潜伏期。奥密克戎变异株成为全球流行优势毒株,虽然感染人数多，但致病力较早期明显下降，所致疾病将逐步演化为一种常见的呼吸道传染病。综合考虑病毒特点、疫情形势、疫苗接种、医疗资源准

3、备和防控经验等因素，我国已具备将新型冠状病毒感染由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”的基本条件。我国新型冠状病毒感染疫情防控面临新形势新任务，防控工作进入新阶段。为进一步科学、规范做好新型冠状病毒感染诊疗工作，我们组织专家对新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）相关内容进行修订，形成了新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）。第二部分：方案的修订内容一、对疾病名称进行调整将“新型冠状病毒肺炎”调整为“新型冠状病毒感染”。二、关口前移加强重症临床预警方案进一步明确了重症高危人群，对未达到重症诊断标准，但是年龄65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病的新冠病毒感染肺炎患者

4、，可以按重症病例管理。对重症高危人群进行生命体征监测，特别是对静息和活动后的指氧饱和度等进行监测；强调低氧在重症临床预警方面的作用，轻微活动后指氧饱和度94%,应警惕病情恶化。三、将临床实践中行之有效的治疗方法纳入方案在一般治疗中增加了高热和咳嗽等对症处理；在抗病毒治疗中增加了已在我国审批上市的小分子药物；增加了抗凝治疗；强调了清醒俯卧位通气的重要性；在氧疗和呼吸支持治疗方面，结合最新认识和研究证据，指出经鼻高流量氧疗优于鼻导管或面罩吸氧，改进了呼气末正压（PEEP）的设定方法，加强机械通气的肺保护措施。四、修订完善中医治疗部分增加了部分证型及“病证结合救治”内容，加强对重型、危重型病例中西医

5、结合临床救治指导，更好的发挥中医药特色优势。第三部分：方案的全文学习新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统,导致肺炎。重症病例的心脏、肾脏、肠道、神经系统等多个器官或系统也可受累。因此,新型冠状病毒感染需要针对多器官进行综合性的预防和治疗。一、适用人群（一）新型冠状病毒感染重型和危重型病例,统称“重症病例”。（二）对于未达到重症病例诊断标准,但出现新型冠状病毒感染导致的肺炎且有以下情况之一者,亦可按重症病例管理:年龄65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病（包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤，以及免疫功能低下等）。二、重症的临床预

6、警重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度（SpO2）及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测:血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。此外，以下指标变化应警惕病情恶化：（一）活动后低氧:轻微活动后指氧饱和度94%;（二）外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素6（IL-6）.C反应蛋白明显上升；（三）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；（四）组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高；（五）胸部CT显示肺部病变明显进展。三、治疗重症病例应保证充分能量

7、和营养摄入,注意水、电解质平衡,维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。对重症高危人群应进行生命体征监测,特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。（一）抗病毒治疗1 .奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊：奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

8、对于重症患者,若病程较短,特别是核酸载量较高（Ct值30）,也可使用上述药物。服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。2 .安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注COVlDT9人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆,一般用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。（二）免疫治疗L糖皮质激素:对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者,酌情短期（不超过10日）使用糖皮质激素。2.IL-6抑制剂：托珠单抗。对于重症病例，且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用。（三）抗凝治疗重症病例无禁忌证情况下应给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血

9、栓栓塞时,按照相应指南进行治疗。（四）俯卧位治疗重症病例应当给予规范的俯卧位治疗,建议每天不少于12小时。（五）氧疗与呼吸支持1 .鼻导管或面罩吸氧动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（Fi02）低于30OmmHg的患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（2小时）密切观察,若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善,应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。2 .HFNC或N（VPaO2FiO2低于20OmmHg的患者应给予HFNC或NIV。有证据表明，与鼻导管或面罩吸氧比较,HFNC能够明显降低重症患者的插管率。接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通

10、气，即清醒俯卧位通气,俯卧位治疗时间每天应大于12小时。部分患者使用HFNC或NlV治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（2小时）治疗后病情无改善,特别是接受俯卧位治疗后,低氧血症仍无改善,或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强等,往往提示HFNC或NlV治疗疗效不佳,应及时进行有创机械通气治疗。3 .有创机械通气一般情况下，PaO2FiO2低于15OmnIHg,特别是吸气努力明显增强的患者,应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征,而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时

11、进行评估。值得注意的是,延误气管插管,带来的危害可能更大。早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略,初始潮气量6mlkg理想体重。若平台压超过30CmH20或驱动压超过15CmH20,应进一步降低潮气量，以减少呼吸机相关肺损伤的风险。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者,或有创机械通气Fi02高于5096时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。呼气末正压（PEEP）设置，需兼顾平台压和（或）驱动压,按照FiO2-PEEP对应表（ARDSnet的低PEEP设定方法）设定PEEP时，往往平台压或驱动压过高，可依据最佳氧合法或最佳顺应

12、性法设定PEEP。接受机械通气的患者,若无明显禁忌证,建议实施俯卧位通气（每日12小时以上）。4 .有创机械通气撤离患者经治疗后若氧合改善（PaO2FiO2持续大于20OmmHg）,且神志清醒、循环稳定,可考虑启动评估撤机程序。5 .气道管理加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果;建议使用密闭式吸痰,必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗,如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等;在氧合及血流动力学稳定的情况下,尽早开展被动及主动活动,促进痰液引流及肺康复。6 .体外膜肺氧合（ECMO）（DECMO启动时机当保护性通气（Fi0280%,潮气量为6mlkg理想体重

13、,PEEP5cmH20）和俯卧位通气效果不佳,无明显禁忌证,且符合以下条件之一,应尽早考虑评估实施ECM0:（a） PaO2FiO25OmmHg超过3h;（b） PaO2FiO260mmHg超过6h,且RR35次/分；(d)RR35次/分时,动脉血pH30CmH20;(2) ECMo禁忌证合并无法恢复的原发疾病;存在抗凝禁忌;在较高机械通气设置条件下(Fi0290%,平台压30CnlH20),机械通气超过7天；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。(3) ECMO治疗模式的选择推荐选择静脉-静脉方式ECMO(VV-ECMO)。当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心源性休克，以决定是

14、否需要静脉-动脉方式ECMo(VA-ECMO)。动脉方式ECMO(VA-ECM0)。(六)循环监测与支持1 .当患者合并心肌酶(特别是肌钙蛋白)和(或)脑钠肽(BNP)显著升高时,需要密切监测心脏功能。病情严重者容易发生急性肺心病(ACP),应密切监测右心功能。2 .遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态(休克、收缩压90rHg或比基础血压降低40mmllg,或需要使用血管收缩药物、严重心律失常等)时,应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克,改善组织灌注,并积极处理严重心律失常。3 .应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂

15、的有创血流动力学监测。条件许可时,超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段,应予以积极采用。4 .血流动力学不稳定时,应首先进行容量状态评估，保持有效的组织灌注,避免容量过负荷,必要时使用去甲肾上腺素等血管活性药物。(七)营养支持治疗重症病例往往存在营养摄入不足和高分解代谢状态，导致患者迅速消耗,出现贫血和低蛋白血症，营养不良成为这些患者的突出问题,早期营养支持有可能逆转营养不良状态。1 .重症病例应进行营养风险评估。2 .尽早启动肠内营养（EN）。不建议早期单独使用肠外营养（PN）或补充性PN联合ENO3 .对于血流动力学不稳定的患者,应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。4 .建议对重症病例留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者,采用幽门后喂养途径,如鼻肠管等。5 .对于重症病例，目标喂养量25-3OkCakgd,以低剂量起始喂养。如喂养不耐受,可考虑滋养型喂养（输注速度10-20kcalh或10-3OmIh）。6 .强化蛋白质供给，目标蛋白需要量1.2-2.0gkgd.当蛋白量摄入不足时,建议在标准整蛋白