儿童持续性肾替代疗法.docx

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1、儿童持续性肾替代疗法Ir都医科高校附属北京JIj1.医院刘小荣一、定义持续性籽肝普代治疗（CRRT,即连续血液净化）是指一犯体外血液净化治疗技术,要持续治疗24小时,它的主饕原理为弥敢、对流以及吸附，忏肮的的代疔法包括腹膜透析、血液透析，持续性肾脏替代疗法对于危重病人其是血液循环容埴不稳定的儿诚具有很大意义。二、适应证（-有脏病对于急性行衰竭伴有血流渤力学不稳定和须要持续性清除过多容出或毒性物质时，可以应用持续性血液仲代治疗，慢性肾竟竭伴有急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰娜、血流淌力学不枪定时，也可以考虑用持续性血液净化疗法。（二）非肾脏病非肾脏病也可以用CRRT治疗,如多器官功能障碍综合征、急

2、性坏死性胰腺炎、慢性心力衰竭、严峻的液体SSff1./须嘤大奴补液、全身炎症反应综合征、挤压综合征心肺旁路、电解质和酸碱代谢紊乱以及药物和毒物中毒，均可考虑用CRK治疗.（急性好衰竭治疗时机2000年Ronco和Be1.1.omo提出急性肾衰明CRRT指征包括：1.非粳B1.性少际（UO200m1.12h）或无尿（1.o50m1.12h）:2.激脑血症（B1.N30amo1.D；3.高钾血症（K+6.5mmo1./1.）或加伸快速上升：4.重度代谢性酸中毒（i7.1）：口可被透析消除：6.怀疑与从毒症有关的心内股炎、肺病、神经系统病变或肌病：7.严峻的钠离f紊乱（血NaO160三o1.1.或1

3、1511n1.1.）：8.临床上对利尿剂无反应的水肿（尤其是肺水肿）:9.无法限制的将热（直肠温39.5C）：10.病理性凝曲障碍须要大量血制品.以上符合任何1项可以起先CRRT,符合任何2项必需起先CRRT.（四）儿柬CRRT的适应证1 .代谢危象,如先天代谢缺陷、奇氨皿症、高氨酸血症：2 .败血症伴有或者不伴有急性肾衰联.CRRT可以去除大段的炎性介质.（五慢性肾衰竭治疗时机符合慢性肾衰竭标准,同时合并有肺水肿、脑水肿、血流淌力学不稳定、项同性心衰、透析或者超沌不充分.三、模式CRRT的模式有：镣慢持续性超源（SCUF）、持续性静-淤脉血液淤过（CWH）、持续性於-静脓血液透析（CWHD）

4、、持续性衿-静脓血液透析谑过CVYHDF）.缓慢持续性超沌SCUF）的特点是：能第缓慢持续超原维持液体平衡：无明显对流清除溶质；无需透析或置换液“它的适应证主要有：容量超仇荷（无论有无皆衰竭），如忏病顽固性水肿，难治性充血性心衰溶.设负荷过多。持续脩-静脉血液泄过（CVVI1.）的特点是：通过时流清除溶质：溶质清除充分：通过超泄清除水分,须要置换液，用放于透析器前（称择前）或透析器后（稀择后）的消毒困换液，部分或全部替代超泄液.适应证:如忏损害合井脓影院等，以清除中大分子为主。持续性的的-静脓血液透析（CVVHD）的特点：通过弥散清除潜质、可以通过超沌消除过多液体、须要透析液透析器内透析液反向

5、流淌，通过弥散消除溶侦（小分子）.适应证：以消除小分子而素为主，如单纯急授性肾衰羯,持续伸-静脉血液透析泄过特点；结合了CVVH与CVVHD的特点、具有港过和透析的双流优势、对流和弥散消除溶桢、通过超范洛除液体、须要置换液和透析液,适应证：消除小分子及中大分子，如肾衰竭合并MODS域高分解代谢状态。在肾衰竭合并多脏器功能衰蝴时或者是有高风除状态时可选用CVVHIJF的方式,对于患儿的溶质消除以及超泄过多的液体是较好的方式，PPT1.2中表格为CRRT常用模式比较,可以看出：SCUF的血流量低（50100H1.Zmin），CVVH,CVVHD、CVVHDF在50-2001/in；CVYHD和CV

6、VHDF有透析液，透析液的流显是10-20m1.11in：CVVH、CVVIID、CVVHDF溶质的消除力很大.CVVII和CVYHDF对中分子的消除力较强：SCCFCVVH和CvVHDP是高遹显的血浊播/透析涔.CVVHD是低通麻：SCUF和CVYHD不须要置换液.CYYH和CVYH1.）F须要有置换液：CVVH以对流方式进行溶质转运,CVYHD用弥散方式进行溶质转运.CVVIIDE是对流加弥侬的使溶版进行转运：SCUF只用于消除过多的液体,CVYH主要是消除较大分子物质，CVVHD消除小分子物助，CVV11）P主要是消除中小分子物质.PPT13中表格所示为急性肾衰端各种悌代疗法的优缺点比较

7、：腹服透析的困难程度比较低，也适合于低血压病人,有效性为中度，容JA中等，不须要抗凝：间歇性血液透析的困难性中等,不能用于低血透析效果好.容St限制中等,须要实行抗凝：CVVH的困难性中等,为低血压的首选.它有效性中等,容Ift限制好,也须要抗凝：CWHDF的困难性更高.低ItII压的首选透析方式,有效性很高溶质的限制容盘很好,也须要有抗凝质的支挣.PPTM中的表格为儿科急性肾衰皆代疗法选择：当透析目标是超涉.血压正常时,可以选用间断血液透析假如出现血液动力学状态不稳定如低血纸.要用持续血液泄过或腹透的方式：当透析目标是消除尿素,血压正常时可以考虑向限性血液透析或腹膜透析,假如电儿有低血压,可

8、以采纳持续性血液滋过或腹膜透析：对于高理血症.血压正常或者低血也均可采纳间断血液透析.因为血液透析对于小分子的消除很快,效果会更加明显：订正代谢性倏中毒时，假如血压正常，各种血液替代治疗均可运用，但如有低血压，豉好采纳持续性的血液泄过或者腹脱透析：治疔高瞬酸盐血症时,无论患儿血压是否正常，各种血液芮代治疗均可运用，持续性血液谑过在血压低时效果更好，可使血液动力学的稳定性史高.假如要快速清除水分,可以用间磁性的血液透析成CRRT:如要快速消除液体（透折的毒未，肿凝溶解综合征以及症状性的高加钾,可以选择间断性的血液透析或赤持续性的CRRT：时于血液动力学不梗定或者紧急清除液体，首选CRRT：时术后

9、心脏病患儿，有较少量的液体负荷过多，曲流涉力学不检定，首选腹膜透析.四、CRRT通路必需血管通跖、血泄器、CRRT的机器、花换液及透析液及抗凝剂的选择是保证CRRT治疗胜利的必要条件，（-血管通路血管通路是CRRT胜利的关键,通常选择双腔舲脉导管，我们医院通常运用股龄脓穿刺进行血管通路的临时建立，如选择颈内静脓和锁件下静脉,平安性相对较小.血管通路型号的选择参见PPT18中表格：假如患儿年龄小于6个月,用5F的通路血管管路型号，通常在脐静脓或股峥脓插管：患儿在6-12个月，选择6.5F管路型号，选界的部位也是股仲脉或者脐静脉：5-15k的患儿可以给BF的双腔管，股传脉和锁骨下弹脓以及颈内沛脉i

10、S行插管：16-3Okg的患儿可以选挣9F的双腔不管，通常选择股静脉、锁骨下好脉以及颈内静脉插管；大于30kg的生儿通常选择11.5F的双腔管，优先选择股伶味插管，或者锁骨下除脉及颈内静脉.（二）血泄器国内现传的CRRT用谑器的规格见PPT20中的表格,滤器和管路的容现的匹配也特别3J要，体外循环血诉应当小于有效循环血做的10:小于IOkg您儿的血容ft最好不要超过HO三1.kg,体重大于IOkg您儿的体外循环血量血容小最好在70m1.kg。泄器膜面积通常不能大于患儿的体表面枳，我院常运用金宝的M1.OO,它的预克是107,比较适合体重大于15kg的患儿.明。的预克是84m1.,适合于体重大于

11、5kg的患儿：M1.O的预充是50m1.,比较适合于新生儿.费维尤斯的AV70.预充是70m1.比较适合于新生儿：AV400S的预充是100m1.,体更大于5kg的愚儿可以选用：AV600S的预克是100,体更大于15kg的患儿可以选择.应当强调的是全部体外血IS不能多于患者也容乐的10%（即8m1.kg）,假如1.患者血容尿，应补充血（全血或非全血）或5%白蛋门输注，三）置焕液跣换液有前稀择法和后稀择法，通常盥换率是30-5（）.1.khr,或者是2000m1./1.73m2/hr,最小是100mhr.最大量为2000b1/hr.（四抗凝剂抗凝剂的运用是保证CRRT胜利的重要因素,可以选用肝

12、素、低分子肝案以及局部的枸裸酸盐抗凝.当血小板小于50000或者INR大于2.或者APTT大于60秒,不须要抗凝剂.抗凝剂首选肝素,首剂通常是20-50U/kg,维持剂量通常是520U/kg/hr.在抗凝的过程中要保证活化凝血时间达到170210秒.局部抗决的效果依靠于柠住酸盐与钙的鳌合实力,须要不含钙的柠愫酸盐置换液,氯化钙也可以通过另外的通道甥予,须要性能好的能过涔。低替血症的危急以及代谢性域中毒均用枸物俄,无、CRRT处方通常有4个方面：血流地通常是4-6三1.k.in:可以实行的方式有CVVH、CWHD或者CYV1.n）Fs在CYVH和CVM1.DF方式中，四换液的量通常是20001/

13、1.73m2h.透析液通常给2000.1.1.73m2h：抗凝选择肝素、局部拘松艘船抗;六、CRRT的并发症主要有血管通路的出血（主要和抗朕剂有关），其次是过鬓超游,再次有低体温；另外，AN69.膜在运用时尽最避开运用转化IW抑制剂，可引起援激肽择放综合征，出现低血压及其他反应：量终，可以出现电解质的失衡，如低钾肌症.CRRT增加除脂肪以外的养分素（如氨翦酸、糖及做炭元素）的丢失，每升超泄液中制基酸丢失量为0.2K,急性肾功能我泡（ARF）垂症患者应当补充蛋白质1.5-2.5Kkg.d。七、CRRT药物剂匏调整抗生索是IR疥患者治疔中最常用药物，其询整原则有：分布容枳大（亲脂性药物较分布容枳小

14、（亲水性）药物不易被CRRT消除，度不御补充剂玳；主要经非肾脏代谢药物镀不露额外补充剂4：调整时杳询说明的或相关手册：个别药物须要检测血药浓度.八、CRRT的优缺点急性腹透的优点有：简沽，建立PD通道快速、Sj,配套设备非特#,花费较低，不须要额外的人员；适用于病情不稳定的化者；持续、级慢的移除液体和消除溶侦：透析液可补充额外的热中，就点彳j:超泄和清除溶旗较慢，不适用于严竣的液体超教和严岐而血钾。不适用于：肺功能不良、广泛腹部手术、严峻乳酸酸中而、存在涵出问题和功能隐碍、高血糖等.间歌性血液透析的优点：可在JS短时间内进行透析；快速消除溶桢及液体（如药物中、肿痛溶解综合征、乐素循环缺陷造成的高血级:可订正某些防缺陷造成的溶质紊乱（如高血钮）：可能独行超滤：在缺失CRRT的中心，可进行长期缓慢的透析治疗（S1.ED）.缺点：小婴儿建立由管通路较难：液体摄入受限影响养分补给：不适于血流淌力学不稳定的病人：简洁出现透析失衡综合征,透析股生物不相容：延长急性肾衰透析时间：须要中心配备技术专家和培训人员.拉续性肾替代治疗-CKR-的优点：持续性消除溶质和液体适用于心血管不稳定和低由乐的患者：不需限制液体摄入：可订正代谢失衡严竣代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、tn代谢法陷等：可清除炎性因子败血疵相关的炎性因子）.缺点有：要建立困碓的血管通路专业技术设备比较高.技术性比较困难,费用较高.