常见新生儿疾病的电子病例模板.docx

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1、新生J1.M炎诊断与婆别诊研:主诉：呛奶，吐沫2天现病历：患儿于入院前2天（即生后18天）即出现呛奶吐沫，无青紫、吟样呼吸困难等，不伴发热外院予吸气治疗，无明显好转，即转来我院，于门诊杳血常规臼细胞20x1021.,中性61%,淋巴39%,血色素207g1.,网织0.67%,血型-Ow,胸片示“胸片：两肺内带可见斑片状阴影，右肺可见水平叶间裂。新生儿吸肺、湿肺”，故以“新生儿肺炎”收入院。发病以来患儿精神反应稍期，无哭声尖直与抽搐，未开奶，生后2小时排尿、排胎便，珞正常。（一）、新生儿吸入性肺炎（羊水吸入性）任何缘由导致胎儿R内或产时缺较，由于低辄血症刺激胎儿呼吸中枢，出现喘息样呼吸，羊水被吸

2、入呼吸道，很快被毛细血管汲取，羊水中的皮瓶和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可引起化学性和机械性的刺激而发生充满性肺炎。该患儿母亲因试产失败后性剖宫产，患儿可疑有缺辆史,且生后不久即出现呼吸系统症状，如呼吸促，入院后查体有呼吸促，双肺可闻与中小水泡音与结合胸片结果两肺内带可见斑片状阴影，“新生儿吸入性肺炎”诊断成立。结合羊水清亮，故考虑为羊水吸入性。待入院后视察呼吸系统表现与监测胸片进一步帮助诊断。（二）、新生儿湿肺该病多见于足月剖宫产儿未经产道挤压，或有宫内容迫、诞生窒息史的新生儿。主要是由于肺液汲取延迟所致。生后25小时出现呼吸增快,口周青。肺部体征可见呼吸音低，或粗湿罗音。胸片示“叶间胸膜静”

3、等,症状12天消逝.该患儿为剖宫产儿，生后不久即出现呼吸系统表现，与结合胸片示右肺可见水平叶间裂，“新生儿湿肺”诊断成立。鉴别诊断：1、新生儿肺炎（宫内或产时感染性）：该患儿有呼吸系统表现，血常规示白细胞偏高，且以中性粒细胞增高为主，其母有胎膜早破的病史，应留意新生儿肺炎（宫内或产时感染性）。但患儿一般状况好，无感染中毒表现与宫内感染的其它器仃受累的表现（如小头畸形，黄疸肝脾肿大等），故目前暂不考虑，待入院后视察病情,杳血CRP,ToRCH等帮助除外。2、新生儿呼吸窘迫综合征：多见于早产儿，或糖尿病母亲婴儿，由于肺表活性物质合成不足致肺萎陷。多于生后13小时出现进行性呼吸困难，呼气性呻吟。胸片

4、可见肺野普遍透亮度减低，晚期可见毛玻璃样变更，支气管充气征明眼。本患儿为巨大儿，应留意母亲有否糖尿病致RDSC但无进行性呼吸困难，胸片也无特征表现。还须动态视察病情变更，必要时空查胸片。三、治疗安排：1、保持呼吸道通畅。2、改善缺氧状态：吸氧，必要时用机械通气。3、予水青10-20万ukgd,舒朝西林150mgkgdBid静点预防感染，必要时更换抗生素,4、VitK15mg/d静脉预防新生儿出血5、完善各项检查：血、尿、便港规，血生化，血气，CRP,57天后复查胸片。6、向家长交代病情：患儿“新生儿肺炎、湿肺”诊断成立，入院后完善相应检杳，肺炎可能进行性加重发展成呼吸衰竭心力衰竭，家长表示理解

5、.新生儿育胆W崖线断与要累线断：主诉：皮肤黄染13天，发热咳嗽3天现病历：患儿于入院前13天（即生后30天）发觉面部浅黄染,渐波与躯干四肢与手足心。3天前（生后第10天）出现咳嗽，方痰，伴发热，体温38C,且黄疽加重。于外院抗炎治疗（详细不详）2天，无明显好转，即转来我院,于门诊杳血常规白细胞2.9x1021.,中性71%,淋巴29%,血色素207g1.,网织0.67%,血型“O”，测总胆红素20mgd1.,胸片示“右下肺可见模糊片影”，故以“新生儿高胆红素血症，新生儿肺炎”收入院。发病以来患儿精神反应稍弱，无哭声尖直与抽搐，纳奶可，无吐泻,尿黄不染尿布，生后12小时排胎便。（一）、新生儿高胆

6、红素血症患儿于生后3天出现皮肤黄染，进展缓慢，现口龄已16天，入院查体：面部、妪干、四肢、手足心均黄染，入院杳总胆红素22.1mgd1.,干脆胆红素0.4mgd1.,患儿为足月儿,总胆超过12.9mgd1.,故新生儿高胆红素血症诊断成立,以间胆上升为主,晚期新生儿常见的高胆缘由分析如下：1、感染因素：细菌与毒索可破坏红细胞或抑制肝醉活性使肝脏处理间胆的实力下降而使间胆上升。本患儿生后13天出现下呼吸道感染，并合并有脐炎，且有发热、血像增高等感染表现，考虑本因素，入院后进一步查CRP,血培育等协诊。2、溶血因素：本患儿生后3天出现皮肤黄染，母子血型均为“。”，不存在ABo血型不和溶血的条件。患儿

7、虽为其次胎第一产，但黄胆进展慢，患儿一般状况尚可，无水肿、肝脾肿大，血常规显示无贫血、网织不高，故除外新生儿溶血病。3、红细胞膜和酶的片：如遗传性球型细胞增多症，G-6-PD祗缺乏症等均可导致黄疽。本患儿为北方人，无家族遗传病史，无牌大，末梢血象未见异样形态红细胞，考虑可能性不大4、围产因索:国产期缺氧、产伤，可因酸中毒抑制白蛋白与游离胆红素的联结，缺氧影响肝施的活性，或澳内、内脏出血、巨大头陵血肿使红细胞破坏增多，胆红素生成增多而出现黄疸。本患儿无宫内窘迫与生后窒息。查体也无出血体征，考虑此因素可能性不大05、母乳性黄疸：由于母乳中葡萄糖醛件的的活性高，可使结合胆红素又水解成间接胆红素，经肝

8、肠循环重新汲取。黄疽多于生后3-5天出现，7-14天达高峰,纯母乳喂养,生长发育良好,每日体重增长达20-30克,停母乳视察3天,胆红素N降50%以上,除外其他引起黄疸的疾病可确诊。本患儿有明确的感染病史，可除外本因素。（二）、新生儿脐炎依据患儿杳体示脐轮红肿，脐窝可见脓性分泌物，故新生儿脐炎诊断成立，并进一步做脐分泌物培育以明确病原C（三）、新生儿败血症?本病患儿可有胎膜早破、产程延长、羊水混浊发臭、困产期窒息缺轼史、难产、生产时消毒不严或臀红、脐炎、皮肤粘膜破损的病史,表现为精神弱、体温不升、不吃、不哭、不动、面色不好，嗜睡、黄疸、肝脾肿大等感染中毒症状。血常规:WBCV5X109/1.或

9、2.0X1071.,杆状核细胞20%,CRP8mg1.;血培育、分泌物培育阳性。本患儿生后13天出现下呼吸道感染，并合并行脐炎，且有发热、血像增高等感染表现，应考虑本病，入院后进一步查CRP,血培育等协诊。三、治疗安排：1、主动退黄，予蓝光照耀使脂溶性胆红素变构为水溶性胆红索，利于排泄。2、予水者10-20万17k予水舒氨西林150mgd1.dBid静点抗感染,必要时更换抗生素。3、加强呼吸道管理，超雾后拍背吸痰。4、能耻合剂静点改善细胞代谢C5、完善各项检查；血尿便常规，血生化，监测胆红素的变更，血培育，CRP06、向家长交代病情：患儿“新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎、脐炎、败血症”诊断成立

10、，入院后完善相应检杳，视察黄疸进展状况，肺炎可能进行性加重发展成呼吸哀竭心力衰竭，败血症可合并化脓性脑膜炎C家长表示理解。新生儿院43H1.性JK病主诉：精神反应弱13小时，抽搐一次现病历：患儿于入院前13小时（即生后复苏）即出现反应期，少哭，少动,并于入院前4小时出现抽搐，表现为双眼注视，双上肢呈划船样动作，无面色青紫，体温正常，持续约1分钟后自行缓解，当地医院未予特别处理。为进一步诊治,即来我院,于门诊查血常规白细胞29X1021.,中性61%,淋巴39%,血色素207g1.,网织0.67%,血型“O”，胸片示“双肺纹理略粗，未见片影”，故以“新生儿缺氧缺血性脑病”收入院。患儿生后4小时排

11、尿，尿量、尿色正常，生后5小时排胎便，量正常。无呕吐、吐沫等。二、价断与要别律断：（一）、新生儿缺氧缺血性脑病本病发生主要与围产期缺辄窒息有关。任何缘由造成母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍引起血氧浓度降低的因索均可造成新生儿脑的缺氧缺血性损害，临床上出现脑病的表现。据该患儿有明确的围产期缺辄史，有精神反应弱，少哭，少动，抽搐等神经系统症状，入院后查体有哭声略尖，四肢肌张力高，新生儿反射不完全等体征，应考虑新生儿缺辄缺血性脑病的可能，待入院后作头颅B超、头颅CT等进一步帮助诊断与分度。饕别修断：新生儿颅内出血：新生儿颅内出血多由产伤或缺辄所致，临床表现上与缺辄缺血性脑病不易鉴别。该患儿有明确的

12、国产期缺氧史，有精神反应弱，少哭，少动，抽搐等神经系统症状，入院后查体存四肢肌张力高，新生儿反射不完全等体征，目前新生儿颅内出血不能除外，进一步作头颅B超、头慵CT等帮助。三、治疗安排：1、一般治疗：保持宁静、吸氧、保暧2、加强监护：进行心、肺、血压、血气、血糖、血电解质、肾功与尿量等的监护，与时订正酸碱、电解质紊乱，与时订正低血压，必要时可应用多巴胺静脉滴注。3、维持热卡和限制液吊：一般生后3天之内液体地应限制在每日6080m1.kg,以免加重脑水肿。必要时可予20%甘露醇、速尿静脉滴注。4、冷静止惊：该患儿有惊厥，予佟米纳钠肌肉注射，首剂1520mgkg,12小时后赐予维持垃，5mgkg.

13、d,Q12ho必要时予安定或水和氯醛冷静。5、改善脑细胞代谢：能最合剂静点，因患儿有惊厥，暂不用脑活素。6、VitK1.5mgd静脉预防新生儿出血.，7、予舒叁西林150mgkgdBid静点预防感染，必要时更换抗生素。8、完善各项检杳：血、尿、便常规，血生化，血气，头颅B超、头颅CT、EEG等。9、向家长交代病情：患儿“新生儿缺氧缺血性脑病”诊断成立，入院后完善相应检查，视察病情进展状况，帮助脑病分度，以估计颈后，该患儿可能留有后遗症，家长表示理解。新生儿母子血耋不合溶血病主诉：皮肤黄染29小时现病历：患儿于入院前29小时（即生后20小时）发觉面部浅黄染,渐波与躯干四肢与手足心.于院外在7小时

14、前测总胆红素20mgd1.,急来我院,于门诊杳血常规白细胞2.9101.,中性71%,淋巴29%,血色素207g1.,网织0.67%,血型“B”，母血型“O”，以“新生儿高胆红素血症”收入院。发病以来患儿精神反应好，无发热，无哭声尖直与抽搐，纳奶佳，无吐泻，无呛奶吐沫。尿黄不染尿布，生后12小时排胎便。二、计断与饕别修断：新生儿高胆红素血症患儿于生后20小时出现皮肤黄染，进行性加重，入院直体：面部、弧干、四肢、手足心均黄染，查总胆红素22.1mgd1.,干脆胆红素04mgd1.,患儿为足月儿,总胆超过12.9mgd1.,故新生儿高胆红素血症诊断成%以间胆上升为主,缘由分析如F：1、溶血因素：本

15、患儿生后24小时内出现皮肤黄染，母血型“O”，子血型“B”存在ABO血型不和溶血的条件。黄胆进展较快，考虑ABO溶血的可能性较大,待入院后做母子交叉免疫试验进一步协诊。因患儿为其次胎第一产，黄胆出现吊，进展快，应考虑Rh溶血病的可能，但患儿一般状况尚可，无水肿、肝脾肿大，血常规显示无贫血、网织不高，故Rh溶血可能性不大，待母上交叉免疫试验进一步除外。2、红细胞膜和酶的异：如遗传性球型细胞增多症，G-6-PD酶缺乏症等均可导致黄疸。本患儿为北方人，无家族遗传病史，无牌大，东梢血象未见异样形态红细胞，考虑可能性不大。3、国产因素：围产期缺辄、产伤，可因酸中毒抑制白蛋白与游离胆红素的联结，缺氧影响肝施的活性，或颅内、内脏出血、巨大头慵血肿使红细胞破坏增多,胆红素生成增多而出现黄疸。本患儿无官内打迫与生后窒息。杳体也无出血体征，考虑此因素可能性不大。4、感染因素：细菌与毒素可破坏红细胞或抑制肝的活性使肝脏处理间胆的实力卜降而使间胆上升。本患儿母早破水6小时，方细菌经产道上行感染胎儿的可能，旦患儿黄胆出现早而重，应考虑本因素，但患儿无明确感染灶，无发热等感染中毒症状，精神吃奶应好，入院后视察病情变更以协诊。5、其他：孕母分娩前用药如大剂量催产素，彳抗利尿激素的作用，同时输入大盘无张液，使红细胞处于低渗状态，肿胀裂开而溶血。或因为生后开奶晚，入埴不足；胎便排泄延迟致