全麻手术中觉醒的相关问题.docx

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1、全麻手术中觉醒的相关问题全麻手术中觉醒的相关问题全麻卜患者的知觉以明确或者不明确记忆的形式表现。觉醒门是指对术中事情的明确记忆，包括自发的和有意识的回忆。相反，不明确记忆是大脑卜意识的信息处理。对术中事情明确记忆的同时可伴有或不伴有难受。回忆可很生动，如手术室内的谈话：也可能很苍白，如做梦或与手术有关的不开心感觉。麻醉中的不明确记忆可用催眠和行为示意来检测20常用的行为示意法是术中让患者在术后访视时摸身体的某一位置。这种调查结果不尽相同，但显示麻醉中不明确记忆以肯定形式存在。1全麻中不明确记忆意义麻醉中患者的不明确记忆促进了用术中示意法来改善术后预后的探讨。患者在行全麻时听有主动信息的磁带。用

2、这种方法的探讨证明住院时间和术后镇痛的运用都削减。患者也说有健康改善的感觉。但这个课题仍有争辩3,4,因为有些探讨发觉主动的示意后预后并没有差别。2麻醉中觉醒的发生率麻醉中觉醒的发生率因临床状况和麻醉方法的不同变更很大。麻醉中觉醒分为两类，有痣觉醒和无痛觉醒。有痛觉醒术后后遗症最多。有疝觉醒的发生率大约是每3000例全麻中发生1例。无痛觉醒的发生率较高，大约是1000例全麻中发生1例。国内的统计麻醉中觉醒为0.2%居，有的文献报道还要高。没有痛觉可能是由于同时运用了局麻药或阿片类药物或低浓度的镇痛性吸入麻醉药。有证据表明5在过去20年里，麻醉中觉醒的发生率有所下降。3麻醉中觉醒易发因素麻醉医生

3、在临床须要时，常有意运用浅麻醉。觉醒发生率较高的常见手术是全麻下剖宫产、大创伤和心脏手术。产科手术中，全麻可能会产生新生儿抑制，所以习惯削减麻醉药的浓度和剂量。结果产科患者的觉醒率大约是1%。大创伤时，不稳定的血流淌力学常须要削减麻醉药的剂量。创伤患者的术后觉醒率因创伤的严峻性可高达48%21在体外循环下行心脏手术的患者，术后回忆的发生率也较高，因为心脏手术中依靠以阿片类药物为主的麻醉，它对心肌抑制小，但遗忘作用不行匏。最近资料显示发生率是1%6,4临床症状和体征浅麻醉的体征反映了对刺激的运动和自主反应。浅麻醉引起的运动体征常早于血流淌力学变更或交感神经的激活。具体的运动体征包括眼睑或眼的运动

4、，吞咽动作，咳嗽，做鬼脸或肢体运动。呼吸费劲是由于肋间肌和腹肌运动造成，它们在较深麻醉下是被抑制的。运用肌松剂时，运动体征不能供应麻醉深度的信息。这样，交感的激活供应了另一种评估浅麻醉的方法。浅麻醉的交感效应包括高血压、心动过速、瞳孔扩大、流泪、出汗和唾液分泌。这些结果是非特异性的，并因麻醉药而变。它们出不出现都不是觉醒的牢靠指标。5麻醉抑制的听觉通路听觉通路是醒悟大脑中代谢最活跃的部分。因此听觉是最终被麻醉抑制的感觉。这个现象有重要的应用价值，因为听觉在不明确记忆中有重要的作用。术中的事情和对话可对术后健康产生正面或反面的影响。另外，听觉诱发电位供应了一个视察麻醉深度的窗口8,可用来评价麻醉

5、药的作用。6麻醉中觉醒监测很多作为麻醉中觉醒指标的方法都被评价过。尽管一些监测和麻醉深度有很好的相关性，但没有一种监测方法被证明对预料记忆是牢靠的9-111.浅麻醉的临床体征促进了血压、心率、出汗和流泪(PRST)评分的发展口3。但如上所述，这些体征是不行拳的指标。游离前臂法是用止血带把前臂从肌松药的影响中游离出来，以表达对语言指令的反应动作。可它与术后回忆的相关性差。监测麻醉中食管下段收缩、额肌收缩和心电图也被证明对预料麻醉中觉醒是不行靠的8o听觉激发电位随麻醉药浓度的上升会出现特征性变更，提示它们能反应麻醉深度。尽管这种方法很有前途，但是监测听觉激发电位设备的困难和体积限制了它的临床应用1

6、2。测定呼吸性窦性心律失常(RSA),也叫心率变异性，即心率随呼吸的变更程度，能反应脑干的副交感张力13。早期资料显示，RSA下降与麻醉深度有关，但牢靠性尚未得到证明。这种方法易于在运用一般监测仪时应用。7麻醉方法与麻醉中觉醒的危急性有几种麻醉方法增加觉醒的危急。运用肌松剂，特殊是单独与笑气或阿片类药物合用，可能会掩盖浅麻醉的体征，易于增加术中觉醒的发生。在运用以阿片类麻醉药为主的心脏手术和其他特殊手术中，回忆的发生也增多。全静脉麻醉(T1.VA)简单使患者发生麻醉中觉醒，因为静脉麻醉药的须要量和清除率变更很大，吸入麻醉药则没有这种现象14。门诊患者的麻醉强调患者快速醒悟，它依靠短效药物和有意

7、的浅麻醉，因此觉醒的危急增加。8常见麻醉中觉醒的缘由除了有意的浅麻醉外，觉醒可由于设备失灵或麻醉医生临床推断失误造成。挥发罐已空或失灵，呼吸回路漏或部分脱节是产生麻醉药传输削减及继发术中觉醒的设备问题的例子。设备失灵很大程度上可以通过正确的术前检查、熟识设备和术中的谨慎来预防。临床失误也可导致麻醉中觉醒。不适当麻醉下未预料到的困难插管可导致回忆。没相识到麻醉须要增加，过度依靠肌松剂，不熟识运用的麻醉方法是常见的导致术中觉醒的临床推断失误。麻醉医生可通过正确的术前评估和打弊来预防这些失误。9吸入麻醉药剂量与麻醉中觉醒的关系吸入麻醉药有遗忘作用。但足够消退术中觉醒的吸入麻醉药的浓度还未被确定。患者

8、和临床状况的变更使抑制回忆所需的肺泡浓度发生变更。证据表明150.4到0.6MC的异氟醍能阻挡志愿者对指令的反应，消退觉醒。因为这些志愿者未受到手术刺激，所以建议在以吸入麻醉药为主的手术中，至少用0.8MAC以确保术中没有知觉。加用有遗忘作用的药物如苯二氮类、东蔗若碱和静脉麻醉药能降低防止回忆所需的吸入麻醉药的浓度口41。10MC与麻醉中觉醒的关系未相识到的麻醉须要的增加可造成术中觉醒161.一些临床状况与吸入麻醉药的MAC上升有关。很多全麻药物可产生长期的耐药性。慢性酒精中毒、高钠血症和体温上升都会上升MCo增加中枢神经系统儿茶酚胺的药物也上升吸入麻醉药的MAC,如单胺氧化酶抑制剂、三环类抗

9、抑郁药物、可卡因和安非他明。11麻醉中觉醒的后期症状和体征术后访视能使麻醉医生获得有关麻醉中记忆的有关信息。因为患者很少主动诉述麻醉中觉醒，所以漏诊是常见的。干脆询问患者对麻醉的主观感觉可引出恐惊、生气、哀痛或只是有一种不很正常的感觉之类的主诉。诉述中有关术中对话、难受、虚弱、麻痹、或插管的回忆应当被验证以明确他们的真实性。一些有觉醒的患者在术后几天到几年里表现为创伤后应急紊乱(PTSD)OIyTSD是由于超出常人经验的苦痛事情造成。麻醉中，它常与有痛觉醒有关。IyTSD的症状包括插叙、恶梦、回避行为、感情麻木、对死亡的偏见和易激惹21.12麻醉中觉醒的处理当工作人员或术后访视中发觉有觉醒的病

10、例时，应当马上实行以下儿个步骤。麻醉医生应通过引发患者说出细微环节并与术中事情进行比照来推断他们叙述的真实性。应当评估每个难受记忆的时间，因为患者可能会混活术后和术中的难受。麻醉医生要怜悯地询问患者，并对他们的叙述赐予信任。访视的具体资料和发觉应记入病历。确保患者马上询问受过PTSD治疗训练的心理医生或精神病医生，特殊是对有心理症状或术中回忆有难受经验的患者。13麻醉中觉醒的预防防止麻醉中觉醒是正确施行麻醉的一个重要问题。在探讨和阅历的基础上已建立了具体的预防建议。术前麻醉医生应当进行彻底的机器检查。用有遗忘作用的药物如苯二氮类和东葭若碱作为术前用药或协助麻醉是有帮助的。困难插管或插管时间延长

11、时，追加诱导药物有助于保证恰当的麻醉深度。除非手术须要，术中不要运用肌松药。单用或合用笑气和阿片类药物对预防觉醒是不行靠的，应当加上吸入或静脉麻醉药。吸入麻醉药在作为唯一的麻醉药时至少要用O.8MCo最终，既然听觉传入对预后有潜在的影响，麻醉中不要进行消极的评论，给患者运用耳机或耳塞对预防明确或不明确的回忆可能有一些价值。【参考文献】1Rampi1IJ.AprimerforEEGsigna1.processinginanesthesia.Anesthesio1.ogy,1998,89:980-1002.21.ubkeGH,KerssensC,PhafRH.Dependenceofexp1.ic

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