出院记录模板.docx

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1、垣曲县人民医院出院记录住院号：49021姓名：闫娜年龄：33岁性别：女性职业：无业人员入院日期：2013年05月07H出院日期：2013年05月13日入院状况：患者闫娜，女，33岁，主因“宫内妊娠39,4周，不规律腹痛3-小时”于2013-05-07入院待产。患者于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴，入院时生命体征正常，心肺听诊无异样，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12Cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突S二横指，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。产科检杳：官高31cm,腹周102cm,胎位1.oA,胎心140次/分，宫缩不规律10-2010-20,0内诊：后颈管未消，宫口未开，

2、胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测附正常他困。协助检查：产科B超：宫内孕、单活胎、头位。血细胞分析：血红蛋白:98.0g1.,红细胞4.2410e1.,白细胞6.81091.,qffc74.60%,淋巴21.20%,血小板3O6OX1O1.入院诊断：宫内妊娠39Y周GzP1.OA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血诊疗经过：入院后完善相关化脸与协助检查，因要求手术于05-0808:55在手术室腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以1.oA娩一女活婴，新生儿外观无畸形，APgar评分1分钟评10分，体重3300g,胎盘胎膜完整晚出，术程顺当，术后预防感染、支持、订正贫血、对症治疗.出院诊断：宫内妊娠39,5周G2P21.OA分娩；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血出院状况：目前患者生命体征正常，心肺听诊无异样，乳汁分泌最多，腹软,腹部切口甲级愈合，子宫豆旧良，阴道恶露正常，四肢活动好，浮肿(一)O血细胞分析复杳示：血红蛋白920g1.,红细胞4O4X1O121.,白细胞9.6X109/1.,中性78.2%,淋巴17.7%。出院医眠：1.留意休息，加强养分，接着订正贫血；2.忌盆浴与性生活6周；3.新生儿接着纯母乳喂养4-6个月；4.产后42天门诊复杳；5.产后6个月上环；6.避孕3年；7.若有腹痛、阴道出血多等不适随诊。医师签名：文班