未成年人及家庭基本信息.docx

《未成年人及家庭基本信息.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《未成年人及家庭基本信息.docx（3页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

未成年人及家庭基本信息未成年人基本情况姓名年龄健康状况M体重身高体重评价按照国家卫健委儿童生长标准予以评价身份证号居家时间住家/周末回家/假期回家是否在读未在读原因及现状现在读学校实际照料人基本情况姓名1三年龄健康状况健/一般席差与未成年人关系文化碗婚姻状况未婚/已婚/丧偶/圈婚工作单位及职业联系电话是否法定监护人有无委托有/无法定监护人姓名法定监护人身份证号法定监护人与未成年人关系法定监护人未能实际监护的原因共姓名与实际监护性别年龄健康状况三k同人的关系生活的家庭成员二、评估结果及建议家庭监护风险整体评价低风睑/中风险/高风险存在风险的方面未成年人破监护状况（总体评价，存在的问题等）监护人（照护人）监护能力总结评估说明（对评估方式、过程等补充说明）改迸和干预建议评估人签名：评估单位/机构（盖章）：年_月_日