医院抗菌药物临时采购使用申请表.docx
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医院抗菌药物临时采购使用申请表申请科室:申请医师签名:科室主任签名:药品名称规格生产厂家数量患者姓名:床号:病历号:与感染有关的主要诊断:病原学监测:药敏结果:申请临时采购抗菌药物的主要理由及依据:年月日抗菌药物会诊专家意见:会诊专家签名:会诊日期:药剂科意见:日期:医教部意见:日期:分管院长意见:日期:
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