常见门诊病历模板.docx

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1、基层卫生常见病门诊模板整理1、育血压病主诉：反IX头疝头晕2周现病史：患者在2周前出现无明故诱因下的头痛头晕.于今日来我院就诊.2、风漫性关节炎主诉：间断腰睡和2年加H1.2天现病史：近2年经常出现腰腹痛，伴见膝关节疼痛，阴雨天症状加重。近2天来上述症状加重，故来我院就诊3、腰椎间盘突出症主诉：左蒯腰:胞伴放射捕1周，现病史：患者自述腹痛伴右下肢麻木近10年，时轻时重，今日症状加重。4、慢性滴化性溃病主诉：上腹胀痛2天现病史：2天前无诱因出现上腹帐摘、反酸、8气，无恶心呕吐，无发热、腹沃,可进食，睡眠可，二便正常5、急性Je1.桃体炎主诉：咽捕3天现病史：3天前出者因受冻后出现咽病，伴流涕，轻

2、咳，无发热，未服药治疗，症状无缓解，遂于今口赴我院就没6、胃肺功能紊乱主诉：腹泻3天现病史：3天前无任何诱因，出现上腹部不适腹为24次，稀便，无发烧，7、消化不良主诉：腹痛伴腹泻1天现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛，伴腹胀，腹泻,无发热、恶心，今来我院就诊.8、输尿管结石主诉：左侧腰痛1小时伴恶心呕吐现病史：患拧1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛,下腹胀箱,恶心呕吐,来我院就诊.9、头部外伤主诉：外伤致头部流血疼痣1小时现病史：患者1小时前因车*摔伤,致头部流血佟痛,即来我院就诊.病程中无昏迷，无休克史。IOs贫血主诉：乏力，心悸2月余.现病史：缘于2月前无明显法因感乏力，倦怠，心悸，

3、气短，作上腹唠摘，偶有头晕，未就诊，自取保健药品，未有明显好斯近日来院门诊，患者自发病以来，神清，精神23体重减轻约5千克，睡眠差,情绪烦躁.无四肢麻木.感觉障碍.小便频发夜间喘愍.大便干燥.11、 糖尿病主诉：多饮、多食、消瘦半年，双下肢麻木半月。现病史：患者1年前，无明显诱因逐渐食价增加,由每天400克,熠加到500克以上，而体重逐渐卜降,半年内下降5公斤,同时出现烦渴多饮.伴尿fit增多,当时测控内血糖12mmo1.1.餐后16mmo1.1.-直服用并精平100系克，每日三次，血糖控制在大致正常范围内.半月来出现双下肢麻木，有忖呈针刺样痛痛，发烧以来，二便正常，睡眠尚可。12、 颈椎病主

4、诉：预部不适,伴头空3月氽现病史：患者3月前劳累后出现出现颈部不适，活动不受限，伴头,无恶心呕吐.为就畛于上级医院,行X雄检查，涔断为颈椎病，予以药物治疗，未见明显好转。今来我院就诊。13、 冠心病主诉：胸何心悸2年，加重1天.现病史：患者2年前无明显诙因出现胸闷、气短，含服硝酸甘油能够燧解,无明显胸痛,经常自己也用夏方丹参滴丸，效果尚可，最近1天，白那胸闷气短加重，遂来我院，发病以来饮食睡眠尚可，未见明品酒救。14、 支气管R1.主诉：反复唆嗽伴叫促6年.现病史：患者6年来无明显法因反发出现咳嗽，喘促，偶有略感，无发热恶塞，无胸闷胞捕，四丁外院诊断为支气管哮喘，予口服药物治疗，症状时轻时用.

5、近2年来开始应用三伏贴治疗，自诉烧情有好转.今为求巩固治疗就诊.15、 上呼吸道感染主诉：咽捕伴流涕2天现病史：患者近2天来,自觉咽就伴流涕,为清滋，伴咳嗽,有粒能咳出，自觉周分乏力伴势痛，伴发热.最高体泥：37.50.自服药效果欠佳,故今H来院要求进一步渗治.16、 软炮仪挫伤主诉；右前曾受伤1天现病史：患者1天前不慎右前臂被战伤，自己未作任何处理。17、 尿道炎主诉：双频风急乐捕3天现病史：患者3天前在无明显诱因下出现尿频尿急尿痛，自服消炎药，未见好转，今11来我院就诊，18、 过敏性皮炎主诉：全身皮肤瘙痒1天伴皮疹现病史：患籽T天前因吃了虾，全身出现皮搭，症痒，于今日来我院就诊,病程中，

6、二便正常.19,主诉：反笈头/头晕1月余加重伴肢体无力1周现病史：患者1月前在无明显饯因下出现头空头昏.无视物旋转.无恶心咽叶.去当地卫生室就诊.给予药物治疗，症状植有好转，1冏前加生伴肢体无力，来我院就诊.20, 皮B染主诉：右手被划伤后红肿4天.现病史：患者行“慢支”史10余年.每年季节变化时发作.近3天咳嗽、咳极明显增多,痰技增多为患者4天前，患者干活时不慎右手第四指被划伤后红肿,自行未作处理21, 急性支气管炎主诉：间断咳嗽1周。现病史：1周前患者因受;后开始出现咳崛:间断发作咯少量白痰,伴气短.1.1.干渴,无发热愁寒,无胸闷胸痛，纳住欠佳，瞳眠可，二便尚隅.自行口服药物治疗，症状无明显缓裤.今日就近来诊.