医保基金监管数字化应用——医保智律平台项目建设要求.docx

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1、医保基金监管数字化应用医保智律平台项目建设要求1、项目概况医疗保障基金是老百姓的救命钱，维护基金安全是医保工作的首要职货。XX省医保局多次强调，需要加快建设全领域、全流程、高质量、高效率的综合监管机制，内外结合，构建多方共治新格局，深化完善医共体行业自律管理，实现定点医药机构的自我约束、自我规范、自我管理，主动落实自我管理主体责任。同时医保基金监管涉及的对象多、范用广、战条长，尤其是涉及工伤、交通事故等第三方侵权致伤等医保不予支付的情况,仅靠医保部门用传统手段从数以万条信息中很难及时发现违法违规信息，存在较大风险隐患。需要切实推进多跨协同，通过大数据手段，开展跨部门数据共享、流程再造、业务协同

2、，达到整体性治理。XX市医疗保障局XX分局通过一期建立的区域医保行业智律平台，对区域内定点医药机构医保自律数据进行集成,形成区域内数字医保支捽数据库，归集医保、医疗、工伤、死亡、三方事故等跨部门数据并进行数据碰撞，及时发现查处第三方侵权致伤由医保支付的行为.本期将全面深化并提升医保行业智律平台的功能与效能，实现从单一的基金监管系统向全局性、综合性风险监管系统的根本性转变。通过一系列的系统升级与功能新增，包括驾驶舱系统的优化、线索预警机制的殂立、风险防范模型的研发、自查自纠功能的完善、政策推送与学习宣教模块的搭建等，致力于构建一个功能齐全、智能高效的医保监管体系。这一体系将不仅提升医保基金的管理

3、效率和监管精度，更能强化从业人员的风险防控意识和业务能力，推动整个医保行业向更加规范化、专业化的方向迈进。同时，还将注重自律与他律的有机结合,通过自查自纠机制的引入和政策推送的精准实施，构建行业内部自我约束与外部监管的有效衔接。本项目的实施将全面加强医保行业的风险防控能力，为医保事业的程健发展注入新的活力，推动整个行业迈向更加健康、可持续的未来.2、总体架构3、项目建设内容1）日常监管扩面开发各种风险预警模型，实现对医保运行各类风险的实时监测和预警，便于及时发现并处理潜在风险，为医保事业的健康发展提供有力保障“2）侵权线索挖掘搭建套基于关键词的高效分析预警系统，帮助工作人员从海员的数据中，精准

4、捕捉陵似医保侵权线索，会同公安、法院、司法等部门进行侵权线索确认。3）自杳自纠提效搭建一套高效、便捷的自查自纠任务体系，实现任务的迅速下发、实时跟踪以及填报结果自动统计分析。推动医保业务的规范化管理,强化风险防控工作,确保医保工作的顺利进行。4）政策文件下发实现医保政策的快速F发，确保医疗机构自律规则能够及时得到调整和优化。推动医保业务的规范化管理，确保医保资金的安全与合规使用。5）学习宣教在线搭建个全面、高效的医保宣传与学习材料管理模块，为从医人员提供便捷、实用的学习资源，提升他们的风险防控意识和业务能力，确保医保政策的准南执行，为参保人员提供更加优质、专业的服务。6）公示信息查询构建一个高

5、效的信息公示模块。该模块将作为医保局与医药机构之间的桥梁，确保医药机构所关注的重要信息能够在第时间得到公示，将极大地改善以往信息传递的滞后和不透明现象，有助r提升整个医保行业的公信力和服务效率.7）一期业务贯通需与期开放的侵权线索接口对接，实现通过交易数据生成侵权线索，将交易数据直接添加进已有侵权线索。与一期开放的三方数据接口对接，实现通过身份证号可以查询用户在三方数据中的各类事故信息。4、一期项目概况医保基金监管在面对众多监管对象、广泛范圉和更杂潦程时，特别是在处理涉及工伤、交通事故等第三方侵权导致的伤害情况时，如果仅依能传统的监管手段,很难从海量信息中及时发现违法逑规行为,这无疑加大了风险

6、和院患。因此，跨部门协同合作和大数据技术的运用成为r解决这些问题的必要途径。医保智律平台（一期）以行业自律与大数据分析研判为突破口，全面优化医保基金监管流程。通过整合快药行业的医保自律数据和结算数据，与跨部门多源信息无缝对接，实现多跨协同和流程优化。平台运用先进的大数据分析技术，为风险防范和辅助决策提供有力支持，推动医药主体与医保监管部门形成紧密的自律合作关系。通过医保行业数据多源融合引擎、医保数据分析研判模型和风险智能控制模型，实现各部门数据的深度整合、精准研判，有效预防和打击第三方侵权行为，确保医保基金的安全与合规。不仅降低了医保基金的违规使用风险，还助力迅速追回被违规使用的医保基金，实现

7、全面、整体性的治理，提高监管效率，并有效维护医保基金的安全和稳定，为医保事业的健康稳定发展保驾护航.4.1技术框架根据政府采购要求和11前软件系统主流的设计思路和方向，本系统总体设计要求如下：系统采用B/S架构进行设计。基于J2EE平台开发.采用主流技术框架(Springboot,MybatisVuc)a部署环境：信创环境(秋麟VIO操作系统、金蝶中间件达梦V8数据库)1.1.1 技术架构图技术框架图医保智律项目采用Springboot技术框架，将系统各个模块抽彖成独立的服务，同时，为提高平台性能，能更高效的提供业务开展，系统采用了redis缓存技术，将系统中大量踊态、高访问量及更杂批处理统计

8、计算后的数据储存其中，有效提高J数据交互的响应速度。1.1.2 系统架构图4.1.2部署拓扑图4.2 功能介绍42.1驾驶舱(D首页：搭殂区级智律平台监管驾驶舱，从行业自律、风险防范、精密智控、辅助决策、便捷服务五大维度抽取核心指标，通过各项指标对区内医保行业智律成效、成果一屏尽览。(2)行业自律:汇聚各医共体、连锁药店的行业自律平台核心数据，分别搭建区级、医疗机构、药店三个主题舱。医保局能需展示预警拦截情况、有效监管金额情况、常见违规类型、三色预警情况、医院概况以及药店概况.医疗机构舱需展示预警拦截情况、有效监管金额情况、门诊数据、三色预警情况、常见违规类型以及违规ToP1.O情况，并可按医

9、共体、医院进行切换展示。药店舱儒展示预警拦截情况、有效监管金额情况、订单数星:、三色预警情况、常见违规类型以及违规TOP1.o情况。(3)精密智控：从智控成效，精密智控，预警趋势，侵权类型，最新类型，违规机构以及货任归属等维度，展示精密智控的成果。(4)风险防范：探索构建行业自律指数，形成单位、医生智能而像：从药品使用、疾病种类、同期翁用、医疗服芬项目、专项耗材、门诊费用、住院费用和就医半径多个维度，进行统一分析和展示。(5)辅助决策：从疾病种类、门诊数据、悔性病分析、区域费用统计、就诊情况、医保待遇、就诊贽用、报销费用以及耗材结算率的维度进行综合展示，辅助相关部门开展决策制定。4.2.2工作

10、台(D智能研判：配置侵权模型如筛选规则、兀配规则、搜索范围等。系统通过模型对采集的数据与医保结弊数据进行融合分析，自动按人的维度生成线索、结算记录：工作人员可勾选符合条件的结算记录与明细记录，生成一条侵权线索进行业务流转.(2)线索管理；系统生成线索后，工作人员对线索所含的结算记录进行补充完善。补充完毕后可通过下发自动分发到关联的医院、药店.医院、药店工作人m收到待反馈通知后，需通过机构端登录系统进行申诉，按要求上传申诉所需的申诉材料。医保局工作人员根据医院、药店反馈的申诉材料，决定对涉事单.位是否要进行行政处罚。线索处理完毕后，医保工作人员登录系统将反馈线索的处理结果并上传相关资料，对线索进

11、行归档处理。(3)三方数据：管理维护系统归集的所有工伤、交通、伤害、其它事故及死亡人员数据，可支持时数据的增删、改,查及导入、导出。系统可对未关联线索且未过追溯期的信息，生成工伤/交通/伤害/其它事故库及死亡人员库，供智能研判、风险杳询进行使用。同时系统提供对所有信息的全生命周期管理，可以通过信息直看其关联的线索信息。(4)用户管理用户管理满足基本的“统一性二“可扩充性”两个业务需求，平台能够追踪的所有用户信息，可实现对目前平台己知用户类型进行统一管理，并时将来扩充子系统的用户也能进行管理。实现用户查询、用户新增、用户资料修改、X政钉同步等功能。4.3 数据采集各委办局、医共体、连锁药店、其他

12、非医共体医疗机构及单体药店由于所属网络不同，在数据归集时采用了多种归集方式。(1)、委办局的结构化数据通过一体化智能化公共数据平台或者离线批址数据进行归集。(2),医共体及公立医疗机构的结构化数据通过卫健数据大脑进行归集。(3),连锁药店、民营医疗机构及单体药店的结构化数据，通过接口的方式归集。5、功能清单序号功能名称建设内容单位M(一)驾驶舱1优化升级用户体验全面优化，界面美观升级，数据呈现更直观易惯。扩充风险监管指标，如预算、支出增长率等20余项关键指标，实现驾驶舱的全面升级。增加数据卜钻功能，能够深入展示各项指标背后的详细内容。为/应对组杂性和数据处理量符显著提升，需对系统架构进行了全面

13、升级，优项1化了数据库设计，大幅提升了数据处理速度，确保了系统的稳定性和高效性。（一）智律平台2架构优化1、对现有及新增的功能模块进行全面梳理和揖新布局。将所有的功能模块按照功能特性和使用场景，重新划分为首页、行业自律、精密智控、风险防范、辅助决策、便捷服务、数据管理、系统管理八大主题。2、对一期的智能研判、一案一档、三方数据等部分功能进行功能融合与升级，简化用户的操作流程。项13首页1、指标看板直观展示核心工作指标、风险数据等，帮助工作人员迅速了解全局态势。2、待办事项集中呈现用户任务，提升工作效率，使用户高效完成任务。坟14自查自纠行业自律）1、允许用户配置自查任务，智能生成自查项和对象列

14、表，支持在线开通机构及用户权限.2、方便用户查看待反馈和历史任务，填写或导入自查结果，并新增持有自查项。3、管理人员实时掌握进展，可发送催办消息.1.支持多维度的自查结果展示，具有灵活的数据下站功能和查询结果导出功能，同时清晰标记新增臼查项。项15问题清单库（行业自律）1、支持新增、编辑,根除问题，可批St导入，提高管理效率。2、支持多维查询和导出，便于灵活检索和分析。3、通过采集医药机构数据，主动识别并添加新问题至待处理消中，用户可完善并添加到现有问项1题库。4、允许对问题类型进行新增、编羯、删除操作，并为每一级类型生成啡-编码，确保分类准确性和数据管理便捷性。6分析预警（精密智控）1、允许

15、用户根据多种条件灵活生成或编辑焦点。2、可根据设定周期自动运行，粕准筛选医保结算记录并聚合形成预警事件。3、查询支持多维度筛选和深入查看事件明细.4、允许工作人员判断事件有效性，并提供自动化闭环操作，提高工作效率。项17综合查询（精密智控）1、支持多维度查询医保结算数据,快速返回准确结果.2、可轻松选定符合条件的结算记录,自动可充到已有患者线索，确保数据完整连贯。3、允许工作人员基于结算记录直接生成新线索。4、提供关键信息查询，快速判断人质是否存在于各类风险库中，为处理事务提供数据支撑，降低侵权事件发生率。项18统计分析（精密智控）梳理、提取精密智控的核心指标，如今日新增线索数、进行中线索数、线索处置率、追回金额、侵权类型等关键数据，并以指标、饼状图、趋势图等多种形式进行直观展示。项19模型管理（风险防范）基于规则引擎技术，开发并验证小额高频交易、异常配药行为、大额支出等不少丁6种风险识别模型。这些模型具备高度的灵活性和可调整性，工作人员可以通过调整参数，实现对识别精度和广度的精准控制，以适应不同场景下的风险监管项