医师执业、变更执业、重新执业注册申请审核表.docx

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医师执业机构申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1 .本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2 .一律用钢笔.或毛笔.填写，内容要具体、其实，字迹要端正清荒。3 .表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4 .申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5 .申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6 .学历应填写与申请类别相应的最高学历。7 .“相片一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 .申请人情况EJ姓名性别民族出生H期年月日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学历家庭地址及始编健康状况业务水平考核机构或祖织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问鹿个人I作经历时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够,请自行另附页.2 .医师执业注册（仅供取格医萍诲格证书后申请执业注册看原写）申请执业级别申请执业类别申请执业范的申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月F1.拟执业机构意见意见：负责人：印型年月日与拟执业机构我用（劳动）合同的本卫生计生行政部门意见执业级别：意见：执业类别；执业范阚：负责人：执业地点：印章年月口