医疗服务公司医疗费用报销协议.docx

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1、医疗服务公司医疗费用报销协议甲方：医疗服务公司名称法定代表人：公司法定代表人姓名地址：公司地址联系方式：联系电话乙方：患者/被保险人名称身份证号：身份证号码地址：联系地址联系方式：联系电话鉴于乙方接受甲方提供的医疗服务，为明确双方在医疗费用报销方面的权利和义务，根据相关法律法规，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、医疗服务内容1.甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于具体医疗服务项目，如诊断、治疗、手术、康复等。2.医疗服务的提供应符合国家相关法律法规和医疗行业标准，确保服务的质量和安全。二、医疗费用报销范围1 .乙方在甲方处接受医疗服务所产生的费用，符合以下条件的，甲方将予以报销：（I）属于

2、甲方规定的报销项目范围内的费用，具体报销项目详见附件一。（2）费用发生在本协议有效期内。（3）费用符合国家相关法律法规和医疗行业标准，且有合法的收费凭证。2 .以下费用不在报销范围内：（1）非医疗必需的费用，如美容、整形等费用。（2）超出甲方规定的报销项目范围的费用。（3）因乙方自身原因导致的额外费用，如违反医嘱、自行购买药品等费用。三、报销比例和限额1.甲方对乙方的医疗费用按照一定的比例进行报销，具体报销比例详见附件二。2.甲方对乙方的医疗费用报销设定限额，具体限额标准详见附件三。当乙方的医疗费用超过报销限额时，超出部分由乙方自行承担。四、报销流程1 .乙方在接受医疗服务后，应及时向甲方提交

3、以下报销申请材料:（I）医疗费用发票原件。（2）费用明细清单。（3）诊断证明、病历等相关医疗文件。（4）其他甲方要求提供的材料。2 .甲方收到乙方的报销申请材料后，应在规定的审核期限内进行审核。审核通过后，甲方将按照本协议约定的报销比例和限额，将报销款项支付给乙方。3 .如甲方对乙方的报销申请材料有疑问或需要进一步核实，应及时通知乙方，并要求乙方提供补充材料或进行说明。乙方应积极配合甲方的审核工作。五、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利（1）有权对乙方的报销申请材料进行审核，决定是否予以报销。（2）有权要求乙方提供真实、准确、完整的报销申请材料。3）有权对乙方的医疗服务过程进行监督，确

4、保医疗服务的质量和安全。2.义务（1）按照本协议约定的报销范围、比例和限额，及时为乙方报销医疗费用。（2）为乙方提供优质的医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。（3）对乙方的个人信息和医疗数据严格保密，不得向任何第三方披露。（二）乙方权利与义务1 .权利（1）有权要求甲方按照本协议约定的报销范围、比例和限额，为其报销医疗费用。2）有权对甲方的报销审核工作进行监督，提出合理的意见和建议。3）有权要求甲方为其提供优质的医疗服务，保障其合法权益。2 .义务（I）如实提供报销申请材料，确保材料的真实、准确、完整。（2）遵守甲方的医疗服务规定和流程，配合甲方的医疗服务工作。（3）不得提供虚假的报销申请材料

5、，不得骗取医疗费用报销。六、违约责任1 .若一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。2 .如乙方提供虚假的报销申请材料，骗取医疗费用报销，甲方有权追回已报销的款项，并追究乙方的法律责任。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决：协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、协议期限本协议自双方签字（盖章之11起生效，有效期为具体期限。协议期满前，如双方无异议，则本协议自动延期。九、其他条款1 .本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。2 .本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。附件一：报销项目范围附件二：报销比例附件三：报销限额甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年_JJ一日乙方（签字）：签订日期：年一月一日