医美A型肉毒毒素注射治疗知情同意书.docx

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1、A型肉毒毒素注射治疗知情同意书病案当姓名，性别：年Ih术前诊断：治疗名称:治疗建议和介州：医生已告知我需要在麻酢下进行术，手和在风险和对策医生告知我A型肉毒毒素注射治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果我有特殊的问即可与我的医生讨论.1 .我理解任何麻醉都存在风险，2 .我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到产重的过敏性休克,甚至危及生命.3 .我理解此治疗可能发生的风险及局限性：局部会有轻度肿胀、瘀班、但短期内会消失：少数人可能会产生短期同部红斑、性痛，肿张，赤紫、麻木、轻度头部紧期感、头捅、恶心等反应，短期内会消失；注射后临近部位皱纹加深，

2、中上面部除第注射后可能有眉形改变，眉下垂、表情改变、眼睛闭合不全，复视，局部不对称、新时性上脸下垂等风险，肌肉内注射后会有肌力减加和费力的感觉，但会随药力的减弱而逐渐消失；多次注射后可能有抗体形成,药物作用减轻或无效；局部凸起或凹陷.局部纤维化,肌萎缩:注射后远距禺作用可引起非治疗肌肉iS行性变样性改变，异常，肌无力，麻木、过敏反应、轻度头部紧翔感，流感样媒合症（头痛、恶心等反应）,以上问即太多罕见，且多发生于注射后3-5天内,一般27周内自行消退,不用特殊处理,亦不留后遗症:咬肌注射后，早期可有叫明无力、酸痛现象,若想延线咬肌快虹的速度，就要少吃硬、韧的食物.1.我理解治疗后如果我不遵EgI

3、M,可能影响治疗效果.特殊战龄主要高危因素我理ft?根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：旦发生上述风险利意外,医生会采取积极应对措施。者知情地界我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问ffi. 我同懑在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整. 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺. 我授权医师对治疗涉及的病变器官、祖银或标本进行处混，包括病理学悔叠、细咆学检许和疗废物处理等。_曰患者签名签名H期年_月如果患并无法塞署知情同总书，请其授权的亲网在此签名：患者授权亲典卷名与也者关系签名F1.期一年一月11医生陈述我己经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并旦解答了患者关于此次治疗的相关问跑.医生签名一一签名日期_年_月一一日