医院医保基金内部管理制度.docx

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1、医院医保基金内部管理制度一、为加强对医疗保险基金使用的内部监督，保障医保基金的安全，维护参保患者的合法权益，根据中华人民共和国社会保险法、医疗保障基金使用监督管理案例和有关法律法规，结合本院实际，制定本制度。二、本制度所称医疗保险基金是指在医院通过为参保患者提供医疗服务所发生的属于医保基金支付范围的基本医疗保险基金、生育保险基金、工伤保险基金等。三、根据国家和省市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定以及服务协议，为参保患者提供必要合理的服务，接受并配合监督。四、财务科按照医保上级主管部门的要求，建立财务管理制度，规范财务资料和数据管理；设专人负责监管医保基

2、金财政账户，定期核对账目，保证医保基金结算及时、准确；规范价格管理，严格执行市物价收费标准，不得套用项目收费、提高标准收费、分解收费等。五、设备科、药剂科规范医用耗材和药品采购管理，建立采购管理组织，健全内部监管制度，购进及使用资料完整；严格执行有关集中采购政策规定；按要求使用药品集中采购预付款，确保医保局下达药品集中采购预付款专项资金专款专用。六、医保办作为医保基金监管的牵头科室，针对医保基金支出的重点环节，制定医院内部医保费用管理制度，并联合医务、质控、护理、药学、设备、信息、财务、物价等部门统筹落实监管工作。七、充分利用大数据、医保智能审核监控系统等信息化手段,对医保服务协议的执行、医保

3、服务行为的全过程进行监管，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况，建立动态预警指标体系。八、医疗保险基金使用监督管理主要包括下列内容：1.建立健全医保基金使用管理的规章制度：2 .依据医保服务协议进行医疗服务过程的监管，包括在为参保患者提供医疗服务的过程中，遵循医疗、物价管理的相关规定,做到身份确认、合理诊疗、合理用药、按规定收费等；4 .对开展的诊疗项目、药品和应当收费的医用材料，做好医保目录维护工作；5 .做好医保信息系统维护与管理，保证系统功能稳定，参保患者医疗费用结算及时准确。6 .其他侵害医疗保险基金安全的行为。九、定期公布医院内部医保监管结果，对监管发现的违规问题，明确责任科室和责任人，并将监管结果纳入科室、个人的绩效考核，与医保协议医师分值挂钩。同时建立有效的沟通机制，积极整改，持续改进医保基金管理工作。十、制度执行过程中，应根据医保局及服务协议最新政策和要求适时调整。