医院感控风险评估制度.docx

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1、医院感控风险评估制度一、医院感染管理委员会、医院感染管理科以及各科室应根据医院各部门和各科室开展的诊疗活动特点，定期对本部门/科室的感控风险开展综合分析、评价、预判、筛查和干预活动,住院科室至少每半年评估一次，医院感染管理委员会/医院感染管理科至少每年对全院进行评估一次。二、住院科室应当根据本科室所开展诊疗活动的特点，针对主要收治病例特点，开展病例风险评估、病种风险评估感染聚集、流行和暴发等风险评估，明确影响科室感控的主要风险因素和优先干预次序；并根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施等，并做好相关记录。三、医院感染管理委员会/医院感染管理科主要开展部门（科

2、室）风险评估以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估，要对医院全院进行感控风险总体评价，并根据风险评估结果，确定风险部门（科室）、部位，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。四、在进行部门（科室）风险评估以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估时，必要时可以组织召开院感委员会对评价内容共同审议。在组织委员会成员进行审议时，需要将近几年本院院感管理的相关内容和监测数据进行通报（包括管理到位/存在问题/未解决项目），尽量减少因为个人印象造成的偏差。如果出现重要的新信息或者环境发生变化时，应根据管理的需要及时更新总体评价的内容。五、抓住风险评估核心内容，结合本医院经典案例，将感控风险评估分为“三步走”即风险识别（综合分析）、风险评估（评价预判）和风险控制（筛查干预）三步，必须根据具体的问题、具体的过程选择合适的一种或多种工具进行应用。头脑风暴法、情景分析、结构化/半结构化访谈、德尔菲法等等均适合。六、充分利用风险评估结果指导制订医院感染的防控措施,对高度、较高风险的项目提出预警，开展专项督导，采取相应的防控措施，极高风险项目制定启动实施应急预案，中度风险项目加强监测，按照PDCA管理，做到持续质量改进。