医院基本医疗保障基金使用管理自查制度.docx

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1、医院基本医疗保障基金使用管理自查制度为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，据中华人民共和国社会保险法和医疗保障基金使用监督管理条例（中华人民共和国国务院令【第735号】）及其他有关法律规定，制定本制度。一、自查目的通过开展医保基金使用管理自查，严厉打击欺诈骗保，进一步规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量，切实纠正医保基金使用领域存在的违法违纪行为。二、自查内容及责任科室1.医务科：负责诊疗规范方面检查，是否有适应症检查、检验；是否有指征住院、治疗；是否有套餐式检查、检验，是否有严格掌握医保病人的入、出院标准，转诊是否符合医保规定。2 .质控科：

2、负责检查是否有高套病种分值情况，自查住院及门诊病历书写是否符合规范，是否符合卫健、医保部门要求。3 .医保办：负责是否有超医保支付政策范围；是否有挂床住院、分解住院、轻症住院；是否有诱导住院、人证不符住院。4 .物价科：负责不合理收费、串换收费方面检查，是否重复收费、分解收费、超标准收费、自立项目收费；是否存在目录外项目串换、低价项目高套等。5 .财务科：负责虚构服务方面检查，是否有虚假结算，财务账目、会计凭证是否按有关要求保管，是否做好药品和医用耗材出入库记录等资料，检查医保结算是否正确。6 .药剂科：负责是否合理用药方面检查，如是否存在分解处方、超量开药、重复开药。三、自查工作要求1 .各科室高度重视医保专项自查工作，为确保自查工作取得实效，自查过程中应严肃对待，严禁流干形式，并及时通报自查情况。2 .临床科室重视自查中存在的问题，及时组织科内讨论、分析原因，落实整改措施。3 .医保办定期联合财务科、物价科、医务科、药剂科、质控科开展医保基金使用管理自查工作，对违反医保政策规定，导致医保基金损失，将按医院有关处罚规定执行。