《定点医药机构医保结算分级管理办法(试行)》（征求意见稿）政策解读.docx

《《定点医药机构医保结算分级管理办法(试行)》（征求意见稿）政策解读.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《定点医药机构医保结算分级管理办法(试行)》（征求意见稿）政策解读.docx（2页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

1、定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）（征求意见稿）政策解读一、背景及依据医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会稳定的重大制度安排。随着医疗保障制度的不断完善，群众就医更加安全、便捷。但同时，违法违规使用医保基金行为也屡禁不止，违规形式多种多样，涉及各类定点医药机构。为加强定点医药机构管理，建立定点医药机构医保结算能进能出、服务级别有升有降的医保管理机制，保障医保基金安全和参保人合法权益，根据医疗保障基金使用监督管理条例、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法、零售药店医疗保障定点管理暂行办法等，制定本办法，通过分级管理规范定点医药机构医保服务行为。二、主要内容（一）适用范围全区一级及

2、以下定点医疗机构门诊医疗服务和定点零售药店购药管理工作。（二）医保基金结算服务类型1 .一级结算服务：开展医保个人账户结算服务。2 .二级结算服务：开展医保个人账户、门诊统筹结算服务，一级及以下医疗机构与零售药店门诊统筹最高支付限额合并计算，限额控制在1000元左右。3 .三级结算服务：开展医保个人账户、门诊统筹、门诊慢特病及门诊特殊用药等结算服务。门诊统筹限额参照二级结算服务执行。各级结算服务类型同步开通相应区内异地就医结算服务，跨省异地就医结算服务结合各统筹区实际情况开通。（三）级别管理1 .医保定点医药机构结算服务类型经各统筹区医保部门评估后，依照管理标准进行级别确认，报自治区医疗保障局

3、备案批复后予以确认。自治区及各统筹区医保部门要通过官网等途径对新纳入、晋级、降级、解除服务协议等事项进行公示。2 .晋级管理：一级结算服务定点医药机构按协议要求结算服务满1年后可申请开通二级结算服务，以此类推。3 .降级管理：各统筹区医疗保障部门结合相关要求，并根据医保服务协议对定点医药机构进行降级处理，直至解除医保服务协议。（四）资源配置统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、服务人口范围、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点医药机构的资源配置。原则上，区域内定点一级及以下医疗机构常驻人口平均服务数量小于5000人的，定点零售药店常驻人口平均服务数量小于3000人的,不再新增定点。