医院纠纷顾客退款协议书范文.docx

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顾客退款协议书顾客姓名：身份证号码：缴费H期：退费项目：退费金额：预妁出道：一、退款理由因顾客不愿在本医院继续实施治疗或手术.二、一议申明经双方友好协商，达成以下共识：1,本称议给署之日起，院方在协议规定期内将退款佥额以银行转账方式划扣至颐客账户（收款人须顾客本人）：2、本协议卷号之日起，双方正式完全解除医患关系（医疗服务合同关系和相关纠纷等，院方不再对顾客方作出任何医疗退款及医疗眼务：，校客方不得以任何其他形式（包括但不限于媒体脩压、诋毁医院、法律途径等）再向院方提出医疗退款和其他任何的用，3、退款时间1、此协议羟双方友好协商签订认可，具有同答法律效益，双方严格遵守.三、顾客收款银行卡号信息（必竺与顾客本人一致）收款人姓名：银行名称：开户行：银行卡号，顾客本人链字：院方代表：（加英手印）医院签章：医院审批日期咨询师运营主任院内负责人年月日

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