护 理 病 历_0.docx

《护 理 病 历_0.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护 理 病 历_0.docx（17页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。

1、护理病历护理病历护理病历姓名：王卿学习地点：北京协和医院基本外科一学习日期：2014.05.12-07.27一、病人的基本资料姓名:李秉衍性别：_男年龄：26职业：_学生病案号：2024847民族：.汉族婚姻：未婚文化程度：_高校宗教信仰：无主管医师：_于鹏一主管护士田力娟入院日期：2014-06-04科别:基本外科一床号：46入院方式：步行入院医疗诊断：甲状腺癌入院缘由及主要治疗经过：二、健康状况（一）目前身体状况：良好（二）既往健康史：1、平素健康状况：良好2、传染病史：无3456、7、饮食、休息、睡眠、排泄习惯、活动状况：正常8、嗜好：吸烟：常常：_7一年平均_7一支/日饮酒：常常约_7

2、年平均1_两/日（三）家族史：无特殊家族史（四）体格检查身高：体重：发育正常，养分良好，神清语利，自主体位，查体协作,全身皮肤及粘膜无黄染，头颅无畸形，无压痛，结节。眼瞪无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异样分泌物，副鼻窦无压痛，双耳听力正常，口腔粘膜无溃疡，白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大,舌体无肥大，伸舌居中，无振颤。颈软无反抗，颈静脉充盈，气管居中。甲状腺查体见专科检查，双侧颈部未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸动度及语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四周血管征（一）O腹平

3、坦，未见胃肠型蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛，反跳痛及肌惊慌，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，Murphy（一）,肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。彳f柱无畸形，压痛。四肢关节未见明显肿胀，压痛（一），双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，双侧巴氏征阴性-专科检查双眼无脱出，双手平举无振颤，颈软，无反抗，甲状腺不肿大，质地较硬，未触及明显结节，颈枕部未触及明显肿大淋巴结。气管居中，不偏移，未闻及血管振颤。协助检查2014-05-29（五）手术方式及术前术后检查手术名称：甲状腺癌根治+双侧颈扩清+甲状旁腺移植术术前检查：2014-05-29我院甲状腺及颈部淋巴结超声提示：甲

4、状腺右叶实性结节伴微小钙化，Ca可能性大，右侧颈部多发淋巴肿大，转移性可能性大2014-06-04喉镜：双侧声带粘膜光滑，活动好。2012-06-05心电图：窦性心动过缓，正常心电图。胸片:无异样尿常规：无异样血型：O型+RHD(+)血常规：单核细胞百分比8.7%(3.0-8.0)%平均红细胞血红蛋白33.Ipg(27.0-32.Opg)单个细胞血红蛋白32.6pg(27.0-32.Opg)凝血功能：无异样CEA(癌胚抗原)：0.63mgm1.(0-5.00mg/m1.)肾全+脂全+肝全：甘油三酯1.93三11(0.45-1.70mmo1.1.)输血八项：乙型肝炎表面抗体阳性术后检查：2014

5、-06-06病理冰冻报告：右甲状腺浆液性乳头状癌气管前淋巴结转移性癌(1/1)三、疾病概述甲状腺癌(IhyroidCarCinon1.a)是最常见的甲状腺恶性肿痛，是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞，病理生理按病理类型可分为乳头状癌(60%),滤泡状腺癌(20%),但预后较好；滤泡状腺癌肿瘤生长较快，属中度恶性，易经血运转移；未分化癌预后很差，平均存活时间36个月。甲状腺癌中以乳头状癌在临床上较为多见。临床表现乳头状癌：在临床上常有甲状腺区孤立性结节，直径多在以上。滤泡状癌:与乳头状癌相类似，但癌块一般较大，较少局部淋巴结转移,而较多远处转移。少数漉泡状癌浸润

6、和破坏邻近组织，可以出现呼吸道堵塞等症状。髓样癌：临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移外，还有其特有的症状。约30cushing产物有关。未分化癌：颈前区肿块，质硬、固定、边界不清。常伴有吞咽困难，呼吸不杨，声音嘀哑和颈区难受等症状。两颈常伴有肿大淋巴结，血道转移亦较常见。治疗方法手术治疗：甲状腺本身的切除及颈淋巴结的清扫。内分泌治疗Z甲状腺癌作次全或全切者，终身服用甲状腺片，预防甲减及抑制TSH。放射性核素治疗：术后碘131治疗适合于45岁以上乳头状腺癌，滤泡状腺癌,多发性病灶，局部性肿痛及存在远处转移者。放射外照耀治疗：只要用于未分化型甲状腺癌。冷冻治疗:液氮为冷源。用药

7、优甲乐用药依据：甲状腺全切除者遵医嘱坚持服用甲状腺素抑制剂，预防肿瘤复发。药理作用：优甲乐通过人体内分泌的反馈作用机制，抑制TSH的分泌，进而达到削减甲状腺TSH受体和血液中TSH受体抗体，起到预防甲亢旦发的作用.还能够有效地抑制脑垂体TSH的过度分泌，从而达到预防术后甲状腺肿复发的作用。副作用：运用过量引起心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、头痛、神经质、兴奋、担忧、失眠、骨骼肌痉挛、肌无力、震嵌、出汗、潮红、怕热、发热、腹泻、呕吐、体重减轻等类似甲状腺功能亢进的症状。禁忌证：对该品及其辅料高度过敏者。未经治疗的肾上腺功能不足，垂体功能不足和甲状腺毒症。应用该品治疗不得从急性心肌梗塞期，急性心

8、肌炎和急性全心炎时起先。四、护理要点1.术前护理（1）一般状况：健康状况，生命体征，完善各类术前检查。2）皮肤打算：术前一天病人沐浴理发剃须剪指甲，做好相应部位手术野皮肤打算。（上起下唇，下至乳头水平线，两侧至斜方肌前缘，必要时剔除其耳后毛发，以便行颈淋巴结清扫术。）（3）配血，备血，皮试，遵医嘱给药（若术前合并有甲状腺功能亢进额患者，要指导患者口服复方碘溶液，普奈洛尔。）（4）肠道打算：按医嘱，术前12小时禁食，6小时禁水。（5）打弊术中用物：特殊药物，X线检查，CT片，MRI片等。（6）术前指导：指导病人作床上大小便练习，床上翻身，深呼吸有效咳嗽。指导病人练习术时体位，颈过伸位。（将软枕垫

9、于肩部，保持头低持续时间渐渐延长至1-2小时）（7）手术日晨：测体温脉搏呼吸血压。取下饰物，假牙，及珍贵物品。遵医嘱给药。（8）整理床单位：麻醉床，输液架，吸引，氧疗装置，引流管及各种监护，小沙袋，无菌手套，气管切开包，纱布等。（9）向病人说明：手术的必要性，手术方法，术后第原，可能出现的并发症以及预后状况，消退其恐惊心理。（并发症：呼吸困难和窒息，吞咽困难，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐等。）2.术后护理（1）一般术后护理：A正确连接输液管以及引流管，氧气管（固定，通畅）B.难受：劝慰患者分散留意力，变更体位。难受猛烈者，术后1-2口遵医嘱运用冷静镇痛药物。C.保暖，防意外损害：防坠床

10、，防舌后坠，痰痂堵塞D.亲密关注生命体征，切口有无渗血渗液。（切口若有潮湿刚好通知医生换药，视察并记录引流液色性量及早发觉出血等并发症。）（2）颈丛麻醉或全麻醒悟后取半坐卧位（3）严密视察血压，脉搏，呼吸，血氧，体温。视察有无声撕，饮水呛咳，呼吸困难，等症状。（4）手术当日进食，术后6h进温凉水，若无呛咳，可进流食，渐渐过度到普食。（5）双侧甲状腺次全或全切术后，要长期服用甲状腺素片，视察有无甲状腺危象征兆。甲亢患者术后接着口服第方碘溶液。（6）术后并发症的护理.48小时内。可致患者死亡，多由喉头水肿、切口内出血、气管塌陷软化等缘由引起。应严密视察患者有无颈都压迫感，呼吸困难、心率增加等反应，

11、一经发觉马上报医生处理。必要时行气管切开。B.39C,脉搏120次/min,大汗、烦躁担忧、询妾甚至昏迷同时合并有神经、循环和消化严峻功能紊乱。马上予以处理。口服碘化钾溶液35m1.紧急时将10%碘化钠510m1加入10%简萄糖液500m1.中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平，氢化可的松200mg或地塞米松20mg加入10%葡萄糖液500m1.静脉滴注，用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持患者体温在37C左右，吸氧，减轻组织缺氧。C.甲状旁腺功能低下，术后亲密视察患者有无低钙血症状，随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐，多发生在术后12h.预防关键在于切除甲

12、状腺时，留意保留位于腺体背面的甲状旁腺，定时巡回，严密视察，留意而部、口唇四周和手足有无针刺和麻木感，饮食适当限制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。赐予患者高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等。症状轻者，口服钙片和维生素D3：症状较重者，口服双氢速固醉，可快速提高血钙。抽搐发作时，应马上静脉缓慢推注10%简萄糖酸钙或氯化钙1020m1.。出血。术后48小时内严密视察患者呼吸.脉搏、血压及手术切口渗血状况，如有引流管者应留意视察引流液的颜色性质和流量。每日更换引流袋，如24小时内引流量超过150亳升，患者颈部有压迫感，呼吸困难，有明显的三凹征，说明有伤口内活动性出血，应马上

13、通知医生，随时进行抢救，必要时拆除缝线，清除积血，如出血严峻时应送手术室彻底止血.术后48小时内应叮嘱患者尽量保持颈部静止，咳嗽时用手掌呈V字型手势保持颈部以防渗血。D.者提问，力求回答简短，以早期推断有无神经损伤。部分病例声音嘶哑是术中牵拉及四周组织水肿所致。向患者说明嘶哑缘由，术后保持呼吸道通畅，视察呼吸频率、节律，床边备气管切开包、吸痰器、急救药品。E.喉上神经损伤，在进食，特殊是饮水时，简单发生误咽、呛咳。应帮助患者坐起进食或进半流质食物，进食速度不宜过快。3.可能出现的护理问题（1）恐惊与颈部肿块性质不明，担忧手术及预后有关。（2）清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激，分泌物增多及切口

14、难受有关。（3）潜在并发症：呼吸困难与窒息（切口内出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷，喉返神经损伤），吞咽困难，喉返神经损伤，喉上神经损伤或手足抽搐（手术误伤甲状旁腺）O五、护理记录手术当口2014-06-063PM患者今口为全麻甲状腺癌根治术当日。为特级护理，2pm返回病房，神志清晰，伤口敷料清洁干燥，保留颈引左右各一根分别接负压小瓶，颈引左20m1.,颈用右10m1.。T:37.1摄氏度，P:86次/分，R:18次/分，BP:120/72mmHg,SP02：97%,予以心电监护6h,吸氧6h,禁食禁水6h.术后第一天2014-06-079AM患者今日为全麻甲状腺癌根治术后第一天。由特级护理改

15、为一级护理，晨起神志清晰，伤口敷料清洁干燥，保留颈引左右各一根分别接负压小瓶，昨日颈引左HOm1.颈引右40m1.,帮助患者进食。术后其次天2014-06-089AM患者今日为全麻甲状腺癌根治术术后其次天，由一级护理改为二级护理，患者神志清晰，伤口敷料干净，保留颈部引流接负压瓶记量，颈引左125m,颈引右55m1.引流通畅，固定良好，患者声音无嘶哑，饮水无呛咳，已进食冷流食，无不适主诉，患者可床边活动，嘱其留意平安.术后第三天2014-06-099AM患者今口为全麻甲状腺癌根治术术后第三天，由二级护理改为三级，患者神志清晰，伤口敷料干净，保留颈部引流接负压瓶记量,颈引左125m1.,颈引右55m1.引流通畅，固定良好,患者声音无嘶哑，饮水无呛咳，已进食冷流食，无不适主诉，患者可活动于走廊，嘱其留意平安.术后第四口2014-06-109M患者今日为全麻甲状腺癌根治术后第四天，患者神志清晰，引流较昨日无增多，拔除颈引左，右管，患者无不适主