血透室院感考核标准表.docx
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1、血透室院感考核标准科室考核人员日期项目标准分值检查内容组织及制度由科主任、护士长等相关人员组成的院感管理小组,履行岗位职责。10现场提问一人回答不全扣5分;查看资料,一处不合格-3分;有医院感染紧急情况的处理预案,定期演练。有记录。查看资料,一处不合格-3分设定感染控制指标,开展环境卫生学监测和感染病例监测。询问二名护士是否知晓相关预案,查看资料,一处不合格-3分建立健全消毒隔离制度、传染病患者隔离制度与具体措施。查看相关制度是否完善,一处不合格-3分有透析器复用制度和操作流程,并严格执行。现场查看透析器的服用操作与制度是否相符,一处不合格-3分科室管理科室每月组织1次业务学习,有记录,有签字
2、10询问医护人员学习知晓程度,检查记录,一处不符合要求-5分每周进行一次科室质控,记录详实,有原因分析和整改措施,每月一讲评质控记录详实,每项质控问题落实到个人,有原因分析和整改措施,按时点评,一处不符合要求-5分环境要求布局和流程符合医院感染控制要求,标识明确。10现场查看标识是否清晰、明确,一处不合格-3分采用非触摸式洗手设备,各洗手池无油渍,每日一清;地面每日二现场查看洗手设备是否功能完好,洗手池、地面是否清洁、无污渍,清,保证清洁无污垢。一处不合格-3分每日进行有效的空气消毒。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换,每次透析结束,对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小
3、桌板等)及地面用含氯消毒剂进行擦洗消毒。询问一名护士空气与物品消毒的方法,一处不合格-3分消毒隔离透析液或透析粉符合国家标准。40现场查看,一处不合格-3分各种透析器材:1)符合国家标准,按要求存放、提取、使用后做好登记。2)使用前认真检查,无过期、破损现象。现场查看各种透析器材是否符合标准;查看资料,一处不合格-3分严格执行预冲规程及遵守无菌技术操作原则。复用透析器预冲后消毒液残余量测试合格。现场询问、查看一名护士操作是否符合要求,一处不合格-3分透析机:每班次透析治疗结束后,护士常规行机器内、外部消毒。并记录。配液装置:每次配液完毕即刻冲洗配液罐内部和外部擦拭。按厂家指导结合实际监测结果定
4、期消毒,有记录。现场查看护理人员上机、撤机等操作是否符合规范;查看各类资料,一处不合格-3分确认机器消毒程序结束,运转正常。查对透析器标签与病人信息一致。现场查看,一处不合格-3分上下机操作程序符合规程,遵守消毒隔离制度,严格执行无菌操作技术,严格执行手卫生要求。现场查看一名护土操作是否符合无菌操作原则;查看1名护士洗手操作是否符合规范要求,一处不合格-3分HBV和HCV(+)病人登记制度,传染病患者分区分机透析,采取相应的隔离、消毒措施。现场查看,询问二名护士隔离方法及消毒措施,一处不合格-3分感染患者使用专门的透析操作用品车。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应
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